Клинически негативные по лимфоузлам (cN0) случаи рака молочной железы составляют значительную долю новых диагнозов, и тактика ведения аксиллярной зоны переживает смену парадигмы в сторону деэскалации с целью минимизации хирургической морбидности. Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) заменила подмышечную лимфодиссекцию (ПЛНД) для стадирования при cN0, а последующие исследования поставили под вопрос необходимость завершающей ПЛНД у отдельных пациентов с позитивным сторожевым узлом.

Существуют три концептуально различные стратегии деэскалации. Во-первых, рандомизированные исследования III фазы подтверждают возможность отказа от ПЛНД после позитивной БСЛУ при изолированных опухолевых клетках и микрометастазах (IBCSG 23-01; 10-летняя безрецидивная выживаемость HR 0,85 с достижением критерия non-inferiority), а также при 1–2 макрометастазах в сочетании с органосохраняющей операцией и лучевой терапией (ACOSOG Z0011, AMAROS, SENOMAC).

Во-вторых, отказ от самой БСЛУ продемонстрировал 5-летнюю онкологическую безопасность у строго отобранных пациентов низкого риска с малыми опухолями и негативным предоперационным УЗИ подмышечной области (SOUND, INSEMA), в когортах преимущественно с HR-позитивным/HER2-негативным фенотипом.

В-третьих, новые стратегии — продвинутая визуализация, мониторинг на основе циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA) и ИИ-ассистированная диагностика — могут дополнительно уточнить отбор пациентов, но остаются исследовательскими и пока не являются частью установленной клинической практики.

Текущие данные недостаточны для рутинной деэскалации при HER2-позитивном и тройном негативном раке молочной железы, а также в других популяциях, недостаточно представленных в ключевых исследованиях. Деэскалация аксиллярной хирургии обоснована только в рамках конкретных клинических сценариев, валидированных рандомизированными исследованиями, а агрессивные подтипы и стратегии на основе биомаркеров требуют дальнейших проспективных данных перед интеграцией в клиническую практику.