Адъювантная системная терапия не рекомендована. При противопоказаниях или невозможности хирургического и лучевого лечения возможно проведение других методов локального воздействия: криодеструкция, кюретаж с электрокоагуляцией, ФДТ, лазеротерапия, локальная лекарственная терапия (имихимод), однако эти подходы уступают хирургическому и лучевому лечению в отношении долгосрочного контроля заболевания при более высоком риске последующего рецидива. При поверхностно-распространяющемся БКРК небольших размеров вне зон высокого риска у иммунокомпетентных больных по решению консилиума возможно применение 5% крема имихимод по схеме 1 раз в сутки местно, 5–7 дней в неделю до 6–12 недель.

Всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска рекомендовано удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краёв резекции в ходе патологоанатомического исследования операционного материала.

При невозможности хирургического лечения первичной опухоли или иссечения краёв с определяемой опухолью рекомендована ЛТ области первичной опухоли. При размерах опухоли > 2 см или при опухолях T3–T4 или при опухолях с инвазией или подозрением на инвазию в кость, хрящи или при рецидивной опухоли больших размеров рекомендовано проведение ЛТ по одной из следующих схем: СД 66–70 Гр, 33–35 фракций за 6,5–7 недель; 57 Гр за 19 фракций за 4 недели. Для больных пожилого возраста и соматически отягощённых больных рекомендуется рассмотреть следующие режимы лучевой терапии на зону опухоли: 50 Гр за 15 фракций (лечение 5 дней в неделю); 36,75 Гр за 7 фракций или 35 Гр за 5 фракций (лечение 1–3 раза в неделю), 30 Гр за 6 фракций (лечение 3 раза в неделю).

При локализации опухоли в периорбитальной области и на губах (кожа и красная кайма) возможно проведение близкофокусной рентгенотерапии в СД 35 Гр, 7 фракций за 2 недели или 48–52 Гр, 14–16 фракций за 3–4 недели.

У отдельных пациентов с БКРК следует рассмотреть проведение адъювантной ЛТ при наличии опухолевых клеток в крае резекции или при близком крае резекции и невозможности выполнения реэксцизии, при опухолях Т3–4 с инвазией в кости или мышцы. В таких ситуациях ЛТ проводится по схеме СД 66–70 Гр, 33–35 фракций за 6,5–7 недель. Для больных пожилого возраста и соматически отягощённых больных рекомендуется рассмотреть следующие режимы лучевой терапии на зону опухоли: 50 Гр за 15 фракций (лечение 5 дней в неделю); 36,75 Гр за 7 фракций или 35 Гр за 5 фракций (лечение 1–3 раза в неделю), 30 Гр за 6 фракций (лечение 3 раза в неделю). Адъювантная системная терапия не рекомендована.

При смешанном характере роста БКРК век (включая спайку век), верхнего и нижнего века, наружного угла глаза рекомендовано проведение близкофокусной рентгенотерапии СД 55–65 Гр, РД 2 Гр. При этом рекомендовано обязательно использовать защитную свинцовую пластину для роговицы. В случаях БКРК века (включая спайку век) больших размеров рекомендованы комбинированные методы лечения: хирургическое удаление новообразования в сочетании с ЛТ. При невозможности радикального удаления рака кожи века больших размеров рекомендована поверхностная брахитерапия с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов СД 90–120 Гр за 3–5 фракций. Адъювантная системная терапия не рекомендована.

Рекомендовано выполнение радикальной лимфаденэктомии с последующим проведением адъювантной ЛТ (за исключением пациентов с поражением одного шейного лимфатического узла размерами < 3 см без экстракапсулярного распространения). При невозможности проведения радикальной лимфаденэктомии следует рассмотреть вопрос о проведении ЛТ на зону поражённых лимфоузлов (РД 2 Гр, СД 66–70 Гр) или системной терапии или предложить пациенту участие в клиническом исследовании.

Тактику лечения пациентов с метастатическим и нерезектабельным БКРК рекомендовано определять в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта, принимая во внимание общее состояние пациента (по шкале EСOG). При отсутствии противопоказаний пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК показано проведение ЛТ первичной опухоли и других зон поражения. Рекомендуемые режимы ЛТ на зону первичной опухоли: СД 50 Гр за 15 фракций в течение 3 недель; 30 Гр за 5–6 фракций (лечение 3 раза в неделю); 18–22,5 Гр, 1 фракция; 36,75 Гр за 7 фракций или 35 Гр за 5 фракций (лечение 1–3 раза в неделю).

При первичных и рецидивных местно-распространённых формах, при невозможности проведения радикального хирургического лечения и/или ЛТ, либо в ситуации, когда их проведение может привести к значительным функциональным или косметическим дефектам, рекомендуется рассмотреть возможность/целесообразность проведения неоадъювантной таргетной терапии висмодегибом или сонидегибом по решению мультидисциплинарного онкологического консилиума.

Системная лекарственная терапия может быть рассмотрена в случае агрессивного течения заболевания с неоперабельным местно-распространённым или метастатическим процессом, при неэффективности предшествующего хирургического и/или лучевого лечения, когда возможности повторных локальных методов лечения ограничены. Варианты системной терапии включают таргетную терапию, иммунотерапию и химиотерапию.

Предпочтительным вариантом терапии I линии является таргетная терапия, которая заключается в ингибировании сигнального пути Sonic Hedgehog (SHH); патологическая активация этого пути отмечается в подавляющем большинстве случаев БКРК. Для назначения таргетной терапии ингибиторами сигнального пути SHH при БКРК не требуется определение каких-либо молекулярно-генетических мишеней в опухоли. Для терапии неоперабельного местно-распространённого БКРК рекомендовано проведение таргетной терапии по схеме: висмодегиб (класс III, уровень A) по 150 мг внутрь 1 раз в сутки или сонидегиб (класс III, уровень A) по 200 мг внутрь 1 раз в сутки ежедневно длительно до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности. Для терапии метастатического БКРК рекомендовано проведение таргетной терапии по схеме: висмодегиб (класс III, уровень A) по 150 мг внутрь 1 раз в сутки ежедневно длительно до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности. При достижении частичного ответа после длительной таргетной терапии могут быть рассмотрены дополнительные варианты локальной терапии (включая хирургическое лечение или ЛТ) резидуальной опухоли с целью её полной эрадикации.

Назначение таргетной терапии может быть рассмотрено и при первично-множественном и/или местно-распространённом БКРК на фоне наследственных синдромов (например, синдроме Горлина–Гольца), который не поддаётся методам локального контроля. Таргетная терапия висмодегибом или сонидегибом при первично-множественном и/или местно-распространённом БКРК на фоне синдрома Горлина–Гольца высоко эффективна, частота объективных эффектов может достигать 80%, однако эффект сохраняется лишь в процессе терапии и некоторое время после её окончания, что требует непрерывного и длительного лечения (после прекращения таргетной терапии рост опухолей возобновляется). В связи с этим перед назначением таргетной терапии следует рассмотреть возможности применения стандартных методов локального воздействия, включая хирургическое иссечение, криодеструкцию, лазерную коагуляцию, кюретаж с электрокоагуляцией, нанесение крема имихимод, ФДТ, которые обеспечивают удовлетворительный локальный контроль отдельных опухолевых очагов (за исключением ЛТ, которая противопоказана пациентам с синдромом Горлина–Гольца).

Для ингибиторов сигнального пути SHH характерен ряд особенных нежелательных явлений, включающих мышечные спазмы, изменение вкусовых ощущений, выпадение волос, утомляемость, снижение веса и др., которые при длительной терапии могут снижать качество жизни пациентов. При нежелательных явлениях 3 степени тяжести или непереносимом нежелательном явлении 2 степени тяжести необходима приостановка терапии висмодегибом или сонидегибом до разрешения нежелательного явления или уменьшения его выраженности до 1 степени тяжести. Редукции дозы висмодегиба не предусмотрено. Редукция дозы сонидегиба предусмотрена. Возобновление терапии сонидегибом после разрешения выраженной токсичности возможно в дозе 200 мг внутрь через день. Периодические перерывы терапии, согласно данным исследований, не оказывают существенного влияния на эффективность таргетной терапии.

При неэффективности или непереносимости таргетной терапии (ингибиторы сигнального пути SHH) предпочтительным вариантом терапии II линии является иммунотерапия, которая заключается в ингибировании иммунных контрольных точек с использованием анти-PD1 моноклональных антител. Пембролизумаб (анти-PD1 МКА) (класс III, уровень A1): 2 мг/кг или 200 мг 30-минутная в/в инфузия каждые 3 нед. или 400 мг 30-минутная в/в инфузия каждые 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности. Ниволумаб (анти-PD1 МКА) (класс III, уровень B1): 3 мг/кг или 240 мг 30-минутная в/в инфузия каждые 2 нед. или 480 мг 30-минутная в/в инфузия каждые 4 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

При прогрессировании заболевания на фоне или после иммунотерапии или при невозможности её проведения эмпирически и с паллиативной целью может проводиться химиотерапия, применяемая при местно-распространённом неоперабельном и/или метастатическом плоскоклеточном раке кожи (ПКРК). Возможно повторное назначение таргетной терапии висмодегибом (класс III, уровень A) или сонидегибом (класс III, уровень A) при прогрессировании или непереносимости иммунотерапии анти-PD1 МКА.

Лечение локальных и распространённых форм метатипического (базально-плоскоклеточного) рака кожи, который относится к БКРК с плоскоклеточной дифференцировкой, проводится по тем же принципам, что и БКРК высокого риска с более высоким потенциалом метастазирования.