Роль торакальной лучевой терапии при распространённом мелкоклеточном раке лёгкого (ES-SCLC) остаётся неопределённой в эру химиоиммунотерапии. В доиммунотерапевтическую эпоху исследование 3-й фазы CREST не достигло первичной конечной точки по общей выживаемости, но показало снижение прогрессирования и повышение двухлетней общей выживаемости при консолидирующей торакальной лучевой терапии (cTRT). cTRT не была включена в ключевые исследования, установившие химиоиммунотерапию в качестве первой линии, что оставляет её современную роль неопределённой.

Авторы проанализировали исторические и современные данные, сгруппировав проспективные исследования по стратегии: ранняя конкурентная лучевая терапия во время индукции, постиндукционная консолидация во время поддерживающей терапии, низкодозная иммуномодулирующая лучевая терапия и только торакальное versus комбинированное торакальное/экстраторакальное облучение.

В рандомизированном исследовании 3-й фазы TRIPLEX ранняя конкурентная лучевая терапия во время индукционной химиоиммунотерапии не улучшила выживаемость и ассоциировалась с большим числом нежелательных явлений и смертей без прогрессирования.

В рандомизированном исследовании 2-й фазы TREASURE консолидирующая лучевая терапия в конвенциональной дозе на фоне поддерживающей терапии атезолизумабом ассоциировалась с существенно более высокой частотой серьёзных и фатальных нежелательных явлений, а также с выраженной лимфопенией, временно́ связанной с лучевой терапией, — хотя все пациенты имели статус ECOG 0–1. В поисковом анализе более низкий исходный показатель DLCO был ассоциирован с фатальными нежелательными явлениями.

Одногрупповые исследования (SAKK 15/19, исследование 2-й фазы с адебрелимабом и MATCH) не выявили сопоставимого сигнала, но различия в дизайне, дозе, системном агенте и методах оценки нежелательных явлений не позволяют отнести этот контраст к какому-либо одному фактору.

Анализ конкурирующих рисков в TREASURE показал численно более низкую, незначимую кумулятивную частоту общего радиологического прогрессирования при лучевой терапии, но численно более высокую частоту смерти без документированного прогрессирования, — это не является доказательством снижения внутригрудного прогрессирования.

Текущие данные не поддерживают рутинное применение cTRT у пациентов с ES-SCLC, получающих химиоиммунотерапию, а конвенциональные критерии отбора могут быть недостаточны для выявления пациентов с риском серьёзной токсичности.

Авторы предлагают термин «Парадокс консолидации» для гипотезы, согласно которой улучшение системного контроля может повышать ценность контроля остаточной торакальной болезни, одновременно сужая запас безопасности для торакального облучения.

Продолжающееся рандомизированное исследование RAPTOR/NRG-LU007 оценит эффективность постиндукционной консолидации. Будущие исследования должны также учитывать дозиметрию иммунных клеток, стратифицировать по лёгочному резерву, отдельно фиксировать торакальное прогрессирование и анализировать прогрессирование и смерть без прогрессирования как конкурирующие риски.