Планы Medicare Advantage (MA) используют более интенсивные практики диагностического кодирования для максимизации капитационных платежей, скорректированных на риск. Регуляторы определили рак как диагноз высокого риска, подверженный ошибкам кодирования: сложности в различении текущих и исторических злокачественных новообразований могут позволить планам MA присваивать пациентам в ремиссии коды активного рака («upcoding»), увеличивая прибыль.

Исследование проанализировало 119,284 пациенто-лет наблюдений (TM = 67.1%, MA = 32.9%) из базы SEER-Medicare за 2015–2019 гг. Включены пациенты Medicare с диагнозом колоректального рака ранней стадии — опухоли с относительно высокой выживаемостью и длительными периодами ремиссии. Сравнивались продольные траектории диагностического кодирования между MA и традиционным Medicare (TM) от года диагностики (Y) до четвёртого года после диагностики (Y+4). Оценивалась вероятность наличия кода активного диагноза и кода, подтверждённого заявками на противоопухолевое лечение (хирургическое, системное или лучевое) в 6-месячном окне.

От Y до Y+4 частота любого активного диагноза снизилась с 94.9% до 57.6% в MA и с 90.1% до 58.6% в TM. Однако частота подтверждённого кодирования (с доказательствами лечения) была существенно ниже: на Y+4 только 5.2% пациентов MA и 9.3% TM имели свидетельства лечения.

При усреднении по всем периодам пациенты MA имели на 1.97 процентного пункта (п.п.; 95% CI: 1.35, 2.59; P < 0.001) более высокую вероятность кодирования активного диагноза, но на 3.59 п.п. (95% CI: –4.13, –3.05; P < 0.001) более низкую вероятность подтверждённого кодирования (что составляет 9% разницы относительно среднего в TM, 38.9%). Эти различия концентрировались в ранних периодах после завершения лечения. Среди заявок с неподтверждённым диагностическим кодированием наиболее частыми процедурными кодами были визиты для оценки и ведения (64% в MA и 54% в TM).

Более высокие уровни кодирования активного диагноза в сочетании с более низкими уровнями наблюдаемого противоопухолевого лечения в MA указывают на избыточные выплаты планам MA для пациентов с историей колоректального рака. Необходимы реформы корректировки рисков MA с учётом фактического предоставления онкологической помощи, а также меры по улучшению точности кодирования как в TM, так и в MA, для калибровки платежей за оказание онкологической помощи.