Адъювантный пембролизумab назначается пациентам, соответствующим критериям исследования KEYNOTE-564, основанным на стадии, степени злокачественности и статусе лимфоузлов. Однако большинство прооперированных пациентов не соответствуют этим критериям и поэтому не рассматриваются как кандидаты на адъювантную терапию.

Исследователи из двух центров проанализировали 117 пациентов со светлоклеточным раком почки. Первичной конечной точкой был рецидив в течение 24 месяцев. Критерии KEYNOTE-564 применялись полностью с учётом категории pT, степени ISUP, саркоматоидной дифференцировки и статуса pN.

23 пациента (19,7%) рецидивировали в течение 24 месяцев. 85 пациентов (72,6%) не соответствовали критериям исследования, и 10 из 23 рецидивов (43,5%) произошли именно у них. Все десять имели pT1–2, pN0, степень ISUP ≤3 и отсутствие саркоматоидной дифференцировки — то есть ни один не активировал какой-либо компонент критериев отбора.

В группе пациентов, не соответствующих критериям, экспрессия kidney injury molecule-1 (KIM-1) ассоциировалась с частотой рецидива 23,1% против 6,8% (Firth OR 3.91, 95% CI 1.07–15.48, p=0.039). У пациентов, соответствующих критериям, такой ассоциации не наблюдалось (OR 1.63, 95% CI 0.34–7.87, p=0.53); тест на взаимодействие не был значимым (p=0.57). В анализе времени до события с расширенной когортой (n=121) соответствующий hazard ratio составил 3.80 (95% CI 1.15–13.80).

Модели машинного обучения (ridge logistic regression, random forest, gradient boosting) не превзошли критерии KEYNOTE-564 ни в одной из трёх оценок при сопоставимых операционных точках. Кажущаяся дискриминация переоценивала производительность при вложенной кросс-валидации до 0.165 AUC.

Композитное правило, объединяющее критерии соответствия с позитивностью KIM-1 (без подобранного порога и оценённых параметров), выявило 19 из 23 рецидивов против 13 при использовании только критериев, сократив пропущенные рецидивы с десяти до четырёх без потери выявленных случаев (чувствительность 0.826 против 0.565; McNemar b=6, c=0, p=0.031). Специфичность снизилась с 0.798 до 0.585, а отрицательная прогностическая ценность выросла с 0.882 до 0.932.

Значительная доля ранних рецидивов происходит у пациентов, не соответствующих текущим критериям адъювантной терапии. Машинное обучение не улучшило критерии и не показало переносимости между центрами, тогда как тканевой KIM-1 был ассоциирован с рецидивом у неподходящих пациентов. Учитывая высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность, но сниженную специфичность, композитное правило требует проспективной оценки как инструмент для стратификации интенсивности наблюдения, а не отбора для адъювантной терапии.