Радиолигандная терапия, направленная на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA), стала ключевым методом лечения PSMA-позитивного метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы после одобрения [177Lu]Lu-PSMA-617. Однако вариабельность ответов, развитие резистентности, неопределенность в последовательности лечения и ограниченная эффективность в отдельных биологических условиях остаются основными клиническими проблемами.

177Lu остается клиническим стандартом благодаря данным рандомизированных исследований, благоприятной логистике, возможности постерапевтической визуализации и хорошо изученному профилю безопасности. Его β-излучение с эффектом перекрестного огня полезно при объемных или гетерогенных опухолях, но может быть менее эффективным против микрометастазов или PSMA-низких/агрессивных клонов.

Актиний-225-направленная α-терапия предлагает высокую линейную передачу энергии и может преодолевать резистентность к β-излучателям, хотя побочные эффекты, ограничения визуализации и проблемы поставок остаются предметом беспокойства.

Тербий-161 (161Tb) может предоставить валидную альтернативу с потенциальными преимуществами при малообъемной болезни. Ранние данные с 161Tb- и свинец-212-основанной PSMA-терапией являются многообещающими, но требуют проспективной сравнительной валидации.

Будущий прогресс будет зависеть от соответствия свойств радионуклидов биологии опухоли, а не от поиска универсально превосходящего изотопа. Персонализированный подход к выбору радионуклида на основе характеристик заболевания может стать ключом к оптимизации терапевтических результатов.