Пембролизумаб имеет тканенезависимое показание для нерезектабельных или метастатических солидных опухолей с высокой опухолевой мутационной нагрузкой (TMB-H) после прогрессирования на предшествующей терапии. Для типов опухолей без специфичных показаний к ингибиторам контрольных точек статус TMB-H может определять доступ к препарату по зарегистрированным показаниям.

TMB может измеряться методом полноэкзомного секвенирования (whole-exome sequencing, WES) или оцениваться по таргетным панелям, но результаты варьируют в зависимости от геномного покрытия, глубины секвенирования и аналитического подхода. В исследовании Radovich et al. на 26 756 пациентах, получавших пембролизумаб, WES-производный TMB сравнивался с симулированными панелями из 324, 523 и 648 генов: выявлена дискордантность в бинарной классификации TMB в 10–15% случаев. Экономические последствия этой дискордантности оставались неизвестны.

Разработана модель стоимостных последствий для оценки влияния WES versus таргетных панелей на затраты на терапию. Данные о дискордантности взяты из когорты, зависимой от TMB, в работе Radovich et al. Частота ложноположительных результатов (панель-TMB-high/WES-TMB-low) составила 8,9%, 5,8% и 5,2% для панелей 324, 523 и 648 генов соответственно; частота ложноотрицательных (панель-TMB-low/WES-TMB-high) — 4,4%, 3,8% и 4,1%. WES использовался как референсная классификация.

Стоимость режимов рассчитывалась как ASP+6% по прайс-листам CMS на апрель 2026 года плюс введение по Medicare Physician Fee Schedule и источникам цен на пероральные препараты. Стоимость альтернативной терапии отражала месячную стоимость режима, взвешенную по распределению типов опухолей среди TMB-зависимых дискордантных случаев. Типы опухолей с распространённостью >5% получали опухолеспецифичные режимы согласно рекомендациям; остальные — прокси-режим.

Продолжительность курса основывалась на литературных данных для пембролизумаба и медиане выживаемости без прогрессирования для альтернативной терапии, взвешенной по распространённости опухолей. Первичный показатель — влияние на затраты на терапию на одного протестированного пациента. Число пациентов, которых необходимо протестировать WES для коррекции одной дискордантной классификации (number needed to test), рассчитывалось как обратная величина частоты ошибочной классификации.

Стоимость курса на одного протестированного пациента составила $4559–$7803 для пембролизумаба и $1735–$2009 для альтернативной терапии. WES корректировал один ложноположительный результат на каждые 12–20 протестированных пациентов и один ложноотрицательный на каждые 23–27 пациентов.

Реклассификация с помощью WES экономила $462–$1891 на одного протестированного пациента/курс. При экстраполяции на американскую популяцию, зависимую от TMB (~183 000 человек), примерно 9500–16 300 пациентов в год ошибочно направляются на пембролизумаб, что приводит к затратам на терапию ежегодно.