Антони Периссинотти (Университет Мичигана): Множественная миелома — это рак плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге и продуцируют моноклональный иммуноглобулин или легкую цепь (M-белок). Диагноз устанавливается по CRAB-критериям: гиперкальциемия, почечная дисфункция, анемия или костные поражения.

К счастью, это заболевание встречается нечасто — всего 36 000 новых случаев в США ежегодно. Это болезнь пожилых пациентов с множественными коморбидностями, что требует особой осторожности при выборе терапии.

Десятилетиями прогресс был минимальным, пока мы не перешли от химиотерапии к новым препаратам (бортезомиб/леналидомид). Сейчас происходит следующий переломный момент — внедрение иммунотерапии.

К сожалению, несмотря на все достижения, мы до сих пор не можем сказать пациентам о возможности излечения. Каждый пациент рецидивирует и требует дополнительной терапии, причем с каждым рецидивом течение болезни становится все короче.

BCMA сверхэкспрессирован на клетках множественной миеломы. Более высокая экспрессия обычно означает худшие исходы для пациентов. Высокая экспрессия в клетках миеломы позволяет использовать таргетную терапию.

Дэвид Мур (Atrium Health Levine Cancer Institute): У нас есть несколько различных вариантов лечения, нацеленных на BCMA:

Belantamab mafodotin — гуманизированное IgG1 анти-BCMA антитело, конъюгированное с MMAF-агентом, разрушающим микротрубочки.

Этот препарат имеет сложную историю разработки. Первоначально одобрен в 2020 году по ускоренной процедуре на основании однорукавного исследования DREAMM-2 II фазы. Через несколько лет был добровольно отозван с рынка из-за неудачи в подтверждающем исследовании DREAMM-3.

В октябре 2025 года FDA повторно одобрило препарат в комбинации с бортезомибом и дексаметазоном после минимум двух предшествующих линий терапии на основании исследования DREAMM-7.

Два продукта одобрены FDA: ida-cel и cilta-cel на основании исследований KarMMa и CARTITUDE-1 соответственно. Показаны глубоко рецидивирующим/рефрактерным пациентам.

Показывают очень высокие общие ответы и глубокие ремиссии. Это терапия «один раз и навсегда», но операционно сложная в доставке.

Три анти-BCMA биспецифических антитела одобрены FDA: teclistamab, elranatamab и linvoseltamab (2022, 2023 и 2025 годы соответственно).

Прорывные результаты MajesTEC-3: Комбинация teclistamab/daratumumab при раннем рецидиве против тройных схем показала разительные различия в выживаемости без прогрессирования. Трехлетняя PFS составила 83,4% с tec/dara против менее 30% в контрольной группе. Отношение рисков 0,17 — лучший показатель, когда-либо зафиксированный в рандомизированном контролируемом исследовании при множественной миеломе.

Это привело к одобрению FDA комбинации tec/dara для взрослых пациентов после минимум одной предшествующей линии терапии.

• ADC и биспецифические антитела — готовые к применению препараты
• CAR-T — ограничена центрами с TCT-программами, но предлагает терапию «один раз и навсегда»
• Профили токсичности существенно различаются:
  • ADC: глазная токсичность, требует программы REMS
  • Биспецифические: CRS и нейротоксичность
  • CAR-T: более выраженные CRS и нейротоксичность

Периссинотти: "Большую часть времени наша цель — довести пациентов до CAR-T, если возможно, потому что мы хотим убрать пациентов с терапии. Мы хотим терапию 'один раз и навсегда'."

Существуют две гипотезы повреждения роговицы:

1. Секреция со слезами — препарат распределяется в слезы и контактирует с роговицей при моргании
2. Лимбальная диффузия — через васкуляризированную лимбальную систему

Подход к лечению:

• 1 степень: продолжать лечение
• 2-4 степени: прекратить до разрешения до 1 степени или менее, затем снизить дозу

Одобренная доза: 2,5 мг/кг каждые 3 недели. При снижении — 1,9 мг/кг каждые 3 недели, но многим пациентам требуется дальнейшее увеличение интервалов до 8-12 недель.

Синдром высвобождения цитокинов (CRS)

• 1 степень: только лихорадка — поддерживающая терапия
• 2 степень: лихорадка + гипотензия/респираторные нарушения — дексаметазон или tocilizumab
• 3-4 степени: требуют вазопрессоры/ИВЛ — обязательно дексаметазон и tocilizumab

Нейротоксичность (ICANS)

Менее частая, чем при CAR-T, но требует агрессивного лечения дексаметазоном при 2 степени.

Инфекции

Профилактика включает:

• Pneumocystis-профилактику
• HSV/VZV профилактику (ацикловир)
• IVIG профилактически — снижает высокодифференцированные инфекции
• Регулярная оценка подмножеств Т-клеток

Мур: "Мы предпочтительно проводим первичную профилактику IVIG, особенно с dara/tec, поскольку протокол исследования фактически требует этого из-за очень высокого риска инфекций."

Профилактический tocilizumab становится популярным, но эксперты видят это как решение инфраструктурных проблем, а не клинической необходимости.

Периссинотти: "Профилактический toci больше лечит дисфункции системы здравоохранения, а не собственно CRS. Из-за проблем с персоналом большинство центров используют toci, чтобы не получать звонки всю ночь о лихорадке."

Биспецифические антитела показывают быстрые ответы — многие пациенты достигают MRD-негативности в течение месяца по данным проточной цитометрии (10⁻⁴). При NGS (10⁻⁵) может потребоваться больше времени.