- Для пациенток с HR-позитивным/HER2-позитивным метастатическим раком молочной железы, у которых заболевание не прогрессировало после индукционной терапии, палбоциклиб в комбинации с трастузумабом, с пертузумабом или без него, и эндокринной терапией теперь одобрен FDA для поддерживающего лечения.
- Применение интенсивной поддерживающей терапии первой линии требует учета целей пациентки, включая максимальную отсрочку прогрессирования, нагрузку препаратами, требования к мониторингу и потенциальные нежелательные явления.
Эрика Гамильтон, MD: При консультировании пациенток я объясняю, что поддерживающая терапия предназначена для сохранения контроля над заболеванием, достигнутого при начальном лечении, при одновременном снижении кумулятивных нежелательных явлений, связанных с продолжением химиотерапии таксанами.
Варианты поддерживающей терапии расширились для отдельных пациенток на основе результатов III фазы исследования PATINA. Добавление палбоциклиба к поддерживающей анти-HER2 терапии и эндокринной терапии продлило медиану выживаемости без прогрессирования с 29,1 до 44,3 месяцев (HR 0,75; 95% ДИ 0,59-0,96; P = 0,02). Это улучшение приблизительно на 15 месяцев значимо для пациентки, основной целью которой является отсрочка прогрессирования без продолжения обычной цитотоксической химиотерапии.
Отто Метцгер, MD: В исследовании PATINA приблизительно 70% пациенток достигли полного или частичного ответа на индукционную терапию. Для пациенток с HR-позитивным/HER2-позитивным заболеванием поддерживающая терапия предоставляет возможность воздействия на оба пути, при этом палбоциклиб добавляется из-за его потенциала в борьбе с механизмами резистентности к эндокринной и анти-HER2 терапии.
Отто Метцгер, MD: Палбоциклиб одобрен FDA в комбинации с трастузумабом с пертузумабом или без него и эндокринной терапией для поддерживающего лечения взрослых с HR-позитивным/HER2-позитивным местно-распространенным или метастатическим раком молочной железы после индукционного лечения.
Популяция PATINA обеспечивает наиболее четкие клинические рамки для подходящих кандидатов. Пациентки получили 4-8 циклов химиотерапии на основе таксанов с анти-HER2 терапией (медиана 6 индукционных циклов) и не имели признаков прогрессирования заболевания перед началом поддерживающей терапии. Почти все (94%) получали трастузумаб плюс пертузумаб во время индукции.
Эрика Гамильтон, MD: Я бы обсуждала поддерживающую терапию на основе палбоциклиба с подходящими пациентками после успешной THP индукции. Величина пользы, наблюдаемая в PATINA, была больше, чем многие предполагали. Однако подходящесть не означает автоматически, что лечение подходит каждой пациентке. Необходимо учитывать качество и продолжительность ответа на индукцию, исходные показатели крови, функциональный статус, переносимость анти-HER2 терапии и приоритеты качества жизни.
Отто Метцгер, MD: Эндокринная терапия не должна рассматриваться как дополнительный компонент при HR-позитивном/HER2-позитивном метастатическом раке молочной железы. Большинство пациенток (91%) в PATINA получали ингибитор ароматазы. Фулвестрант также разрешался и может быть подходящим для пациенток, заболевание которых рецидивировало во время получения ингибитора ароматазы или вскоре после его завершения.
Эрика Гамильтон, MD: Я использую предшествующий эндокринный анамнез для принятия решения. Цель состоит в том, чтобы выбрать эндокринного партнера, которого пациентка может реально продолжать в течение длительного времени.
Эрика Гамильтон, MD: И PATINA, и HER2CLIMB-05 продемонстрировали, что добавление другого таргетного агента к поддерживающей терапии трастузумабом и пертузумабом может отсрочить прогрессирование заболевания, но они изучали разные популяции.
PATINA ограничивалась пациентками с HR-позитивным/HER2-позитивным заболеванием и требовала эндокринную терапию. HER2CLIMB-05 включал пациенток независимо от HR статуса. В HER2CLIMB-05 добавление тукатиниба к трастузумабу и пертузумабу улучшило медиану выживаемости без прогрессирования с 16,3 до 24,9 месяцев (HR 0,641; 95% ДИ 0,514-0,799; P < 0,0001).
Эрика Гамильтон, MD: DESTINY-Breast09 продемонстрировало значительную пользу в отношении выживаемости без прогрессирования при применении T-DXd плюс пертузумаб первой линии (медиана 40,7 месяцев) против THP (медиана 26,9 месяцев) (HR 0,56; 95% ДИ 0,44-0,71; P <0,00001). Полные ответы были зарегистрированы у 15,1% против 8,5% пациенток соответственно.
Однако T-DXd плюс пертузумаб ассоциируется с тошнотой, усталостью, цитопениями, алопецией и интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ)/пневмонитом. В DESTINY-Breast09 ИЗЛ возникло приблизительно у 12% пациенток, получавших T-DXd плюс пертузумаб, против 1% получавших THP, при этом ИЗЛ 5 степени произошло у 2 пациенток.
Отто Метцгер, MD: Я рассматриваю это как вопрос использования T-DXd сейчас или позже, а не сейчас или никогда. Для пациентки с HR-позитивным/HER2-позитивным заболеванием, которая хорошо отвечает на THP, я часто отдаю предпочтение стратегии поддерживающей терапии на основе PATINA.
Отто Метцгер, MD: Наиболее важным и частым ожидаемым нежелательным явлением является нейтропения. Фебрильная нейтропения была зарегистрирована приблизительно у 0,8% пациенток, получавших палбоциклиб в PATINA.
Для рецидивирующей нейтропении 3 степени в начале цикла палбоциклиб следует приостановить и повторить общий анализ крови. Снижение дозы следует рассматривать при рецидивирующей нейтропении 3 степени в 1-й день последующих циклов.
Эрика Гамильтон, MD: Я устанавливаю ожидания до начала лечения. Пациентки должны понимать, что палбоциклиб является пероральной противоопухолевой терапией, которая требует запланированного дозирования, лабораторного мониторинга и связи с командой по уходу. Медсестры и фармацевты крайне важны для пересмотра календаря дозирования и консультирования пациенток.
Экспертные ответы по поддерживающей терапии первой линии при HER2-positive метастатическом раке молочной железы
Ключевые выводы
-
Для пациентов с HR-положительным/HER2-positive метастатическим раком молочной железы, у которых заболевание не прогрессировало после индукционной терапии, палбоциклиб в комбинации с трастузумабом, с пертузумабом или без него, и эндокринной терапией теперь одобрен FDA для поддерживающего лечения.
-
Использование интенсифицированной поддерживающей терапии первой линии включает рассмотрение целей пациента, включая максимально возможное отсрочивание прогрессирования, лекарственную нагрузку, требования к мониторингу и потенциальные нежелательные явления.
При консультировании пациентов я объясняю, что поддерживающая терапия предназначена для сохранения контроля над заболеванием, достигнутого при начальном лечении, при снижении кумулятивных нежелательных явлений (НЯ), связанных с продолжением химиотерапии таксанами. Исторически многие пациенты получали приблизительно 6 циклов индукционной терапии таксанами с трастузумабом и пертузумабом, с последующей отменой таксана и продолжением двойной анти-HER2 терапии. Для пациентов с гормонально-рецептор (HR)-положительным заболеванием эндокринная терапия (ЭТ) должна быть добавлена к продолжающейся HER2-направленной терапии после отмены химиотерапии для обеспечения продолжающегося подавления сигналинга гормональных рецепторов.
Варианты поддерживающей терапии увеличились для отобранных пациентов на основании данных фазы III исследования PATINA. Здесь добавление палбоциклиба к поддерживающей анти-HER2 терапии (HP) и эндокринной терапии продлило медиану выживаемости без прогрессирования (PFS) с 29,1 месяцев до 44,3 месяцев (отношение рисков [HR], 0,75; 95% ДИ, 0,59-0,96; P = 0,02). Это улучшение приблизительно на 15 месяцев является значимым для пациента, основная цель которого - отсрочить прогрессирование без продолжения традиционной цитотоксической химиотерапии.