• Квадруплет-режимы быстро становятся стандартом лечения пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой (ММ); однако это создает новые практические проблемы, особенно для пациентов с двойной рефрактерностью после первой линии квадруплет-терапии
• Для пациентов с ММ старше 80 лет выбор первой линии лечения с использованием триплет- или квадруплет-режимов должен отражать их уровень хрупкости и общее состояние
• Будущая парадигма лечения ММ, вероятно, будет смещена в сторону более раннего использования иммунотерапии, включая CAR T-клеточную терапию и биспецифические антитела
Dr. Natalie S. Callander: С быстрым внедрением квадруплет-режимов в качестве первой линии терапии мы скоро будем наблюдать в наших клиниках пациентов с двойной рефрактерной ММ (резистентность к lenalidomide и анти-CD38 моноклональным антителам). Некоторые из этих пациентов могли пройти аутологичную трансплантацию стволовых клеток (ASCT), тогда как для других ASCT была отложена или пациент был нетрансплантабельным. К сожалению, многие текущие исследования еще не отражают эти реальные популяции пациентов, что затрудняет выбор оптимальной доказательной следующей линии терапии.
Dr. Mark A. Schroeder: Согласен. Для пациентов с lenalidomide-рефрактерной ММ после первой линии терапии следующая линия лечения с биспецифическими антителами или CAR T-клеточной терапией играет важную роль. В моей клинической практике я бы рассматривал CAR T-клеточную терапию после рецидива на первой линии для большинства моих пациентов.
Dr. Carol Ann Huff: Я также согласна. Область быстро развивается с стремительной интеграцией квадруплет-режимов в первую линию лечения ММ. Возникающий вопрос теперь указывает на то, какой должна быть оптимальная следующая линия терапии после получения пациентом квадруплет-режима. В настоящее время у нас очень ограниченные доказательства из клинических исследований для поддержки оптимального выбора следующей линии терапии в этой ситуации.
Dr. Carol Ann Huff: Валидированные шкалы хрупкости должны использоваться как инструмент для руководства принятием решений о лечении. Большинство моих пациентов старше 80 лет способны получать триплет-терапию с daratumumab плюс lenalidomide и dexamethasone. Однако для тех старше 80 лет, которые в остальном здоровы и подходят, я бы предпочла квадруплет-терапию с добавлением ингибитора протеасом.
Dr. Natalie S. Callander: Продолжающееся III фазы исследование ECOG-EAA181 (EQUATE) сравнивает эффективность и безопасность квадруплет-режима, содержащего daratumumab, bortezomib, lenalidomide и dexamethasone, против триплет-режима daratumumab, lenalidomide и dexamethasone для пациентов 18 лет и старше с впервые диагностированной ММ, для которых нет намерения проводить раннюю ASCT (NCT04566328).
Dr. Natalie S. Callander: В нашем учреждении у нас есть долгосрочный опыт с belantamab mafodotin, поскольку мы участвовали в первоначальных исследованиях DREAMM. Мы обнаружили, что это очень полезный препарат. Для пациентов в первоначальных исследованиях DREAMM мы лечили пациентов в рекомендованной начальной дозе 2,5 мг/кг каждые 3 недели в течение 12 недель.
Dr. Carol Ann Huff: В моей практике я склонна начинать лечение с рекомендованной дозы с тщательным мониторингом токсичности. Со временем интервал между дозами часто приходится увеличивать, и некоторые пациенты достигли устойчивых ремиссий при дозировании раз в 3 месяца или даже реже. При 2-й или 3-й степени глазной токсичности лечение должно быть приостановлено с тщательным мониторингом до разрешения симптомов до 1-й степени или менее.
Dr. Mark A. Schroeder: В моей клинической практике я редко использую belantamab mafodotin. Однако кажется, что использование менее частого режима дозирования каждые 8 недель значительно снижает риск глазной токсичности без влияния на эффективность.
Dr. Natalie S. Callander: Есть несколько продолжающихся исследований с потенциалом изменить клиническую практику. В условиях впервые диагностированной ММ CARTITUDE-5, исследование III фазы, изучает bortezomib плюс lenalidomide и dexamethasone с последующим ciltacabtagene autoleucel (BCMA-направленная CAR T-клеточная терапия) против bortezomib плюс lenalidomide и dexamethasone с последующим lenalidomide и dexamethasone для пациентов, для которых ASCT не планируется (NCT04923893).
Для ASCT-подходящих пациентов исследование III фазы CARTITUDE-6 изучает daratumumab, bortezomib, lenalidomide и dexamethasone с последующим ciltacabtagene autoleucel против daratumumab плюс bortezomib, lenalidomide и dexamethasone с последующей ASCT для впервые диагностированных пациентов с ММ (NCT05257083).
Dr. Mark A. Schroeder: Иммунотерапия, включая биспецифические антитела, все чаще изучается в условиях впервые диагностированной ММ. Например, II фазы исследование LINKER-MM8 изучает linvoseltamab в комбинации с bortezomib и lenalidomide против daratumumab в комбинации с bortezomib, lenalidomide и dexamethasone для трансплантабельных пациентов с ранее нелеченой ММ (NCT07428369).
Будущее остается светлым для наших пациентов с ММ, с высоким потенциалом того, что биспецифические антитела и CAR T-клеточная терапия вскоре будут перенесены в первую линию, особенно для пациентов с высоким риском.
Dr. Carol Ann Huff: Согласна. В ближайшем будущем нам нужно будет определить, какой должна быть следующая линия терапии после прогрессирования заболевания после первого использования CAR T-клеточной терапии. Для тех, кто не достигает полных ремиссий с CAR T-клеточной терапией, нам нужно будет определить, как лучше всего углубить и продлить продолжительность этих ответов, возможно, с CELMoDs и/или биспецифическими антителами.