Системный мастоцитоз с сопутствующим острым миелоидным лейкозом (SM-AML) — редкое сочетание, которое может оставаться незамеченным до момента, когда терапия снизит лейкемическую массу. Однако его распознавание клинически важно из-за неблагоприятного прогноза и влияния на тактику ведения, говорится в описании клинического случая, опубликованном в Cureus.
Случай 48-летнего мужчины демонстрирует, как пролиферация тучных клеток может быть скрыта при манифестации ОМЛ и выявлена лишь после индукционной терапии.
Пациент первоначально обратился с 2-дневной непрерывной болью в эпигастрии. Обнаружены лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения. Приливов, анафилаксии, сыпи или других проявлений, характерных для заболевания тучных клеток, не было.
Через 5 дней проточная цитометрия периферической крови подтвердила диагноз ОМЛ. Примерно через 3 недели пациент сообщил об утомляемости, одышке при нагрузке, потере веса на 5 фунтов и легкой кровоточивости дёсен. Биопсия костного мозга подтвердила ОМЛ, образование в правой подмышечной области оказалось лейкемидом кожи (leukemia cutis).
Молекулярное тестирование выявило мутацию KIT exon 17 R815_D816delinsKI с частотой аллельного варианта (VAF) 41,8% и вариант ATM с VAF 48,3%; цитогенетический анализ показал нормальный кариотип.
После стандартной индукции по схеме 7+3 (цитарабин плюс антрациклин) биопсия костного мозга на 14-й день показала вновь выявленные периваскулярные кластеры CD25-положительных, CD117-положительных, CD2-негативных морфологически округлых тучных клеток. Эти находки позволили установить диагноз SM-AML. Уровень триптазы сыворотки составил 81,6 мкг/л (референсное значение <11,0 мкг/л).
Компонент мастоцитоза, вероятно, был скрыт высокой бластной нагрузкой при первичной диагностике. Случай также иллюстрирует диагностические ограничения триптазы сыворотки при SM с ассоциированной миелоидной неоплазией — в таких случаях триптаза не считается диагностическим малым критерием. Активирующая мутация KIT у пациента указывает на общее клональное происхождение компонента мастоцитоза и лейкоза. Вариант ATM расценен как вероятно герминальный на основании его VAF, хотя подтверждающее негематопоэтическое тестирование не проводилось.
Имеющиеся данные позволяют предположить, что SM может быть недостаточно диагностирован среди пациентов с KIT-положительным ОМЛ. Одно исследование обнаружило SM у 8% из 49 пациентов с миелоидными неоплазиями и мутациями KIT. Другое показало, что все 40 пациентов с KIT D816V-положительным ОМЛ без изменений core-binding factor соответствовали критериям SM. Отдельная когорта выявила SM у 44% пациентов с KIT-положительным ОМЛ, при этом у трети пациентов с SM-AHN компонент SM не был распознан при первичной диагностике.
Медиана общей выживаемости при KIT-мутированном SM-AML составляет всего 5,4 месяца, по сравнению с примерно 16,7 месяцами при интенсивной химиотерапии с аллогенной трансплантацией или без неё и 2,7 месяцами при неинтенсивной терапии.
Ведение требует учёта обоих компонентов заболевания. Стандартная интенсивная терапия ОМЛ остаётся центральной для достижения ремиссии, в то время как аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток обычно рекомендуется подходящим пациентам из-за неблагоприятных исходов SM-AML. Ингибиторы KIT, включая avapritinib, midostaurin или dasatinib, могут рассматриваться для компонента SM или в качестве посттрансплантационной поддержки.
«Этим случаем мы стремимся внести вклад в растущую, но всё ещё ограниченную литературу по SM-AML, выделить ключевые особенности, способствующие более ранней диагностике, и подчеркнуть важность рассмотрения этого диагноза в соответствующих клинических контекстах», — объясняют авторы. «Улучшение осведомлённости и характеристики этого состояния может способствовать более ранней диагностике и разработке более эффективных целевых терапевтических стратегий, требующих дальнейшего изучения».