Тайминг нежелательных явлений критически важен при обучении пациентов, получающих биспецифические антитела. Синдром высвобождения цитокинов (CRS) обычно развивается во время пошагового дозирования или вскоре после начальных доз терапии. Большинство случаев соответствуют 1–2-й степени, первым проявлением, как правило, становится лихорадка. Пациенты также могут испытывать утомляемость, миалгии, гипотензию или гипоксию.

Профилактическое применение tocilizumab существенно снижает частоту CRS. В когорте пациентов из исследования I/II фазы MajesTEC-1 профилактический tocilizumab ассоциировался со снижением частоты CRS примерно с 72% (в основной популяции исследования) до 25% без видимого ущерба для эффективности лечения.

Нейротоксичность, включая синдром нейротоксичности, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS), встречается при биспецифических антителах реже, чем при CAR T-клеточной терапии. Тем не менее необходимо обучать лиц, осуществляющих уход, распознавать спутанность сознания, изменения почерка, затруднения при выполнении команд или нарушения сознания. Шкала ICE (Immune Effector Cell-Associated Encephalopathy) обеспечивает стандартизированный подход к оценке когнитивной функции и способствует градации ICANS наряду с другими неврологическими находками.

Если пациент, получающий teclistamab, поступает с лихорадкой и утомляемостью в 6-м цикле, инфекция должна быть в верхней части дифференциального диагноза. Именно поэтому понимание ожидаемого тайминга токсичностей критично для эффективной сестринской оценки.

Профилактика инфекций — один из важнейших аспектов долгосрочного ведения пациентов на биспецифических антителах. Ключевое различие: пациент, поступающий с лихорадкой через несколько месяцев терапии биспецифическим антителом, должен вызывать немедленную настороженность в отношении инфекции, а не автоматически рассматриваться как случай CRS.

Пациенты с множественной миеломой уже имеют нарушенную иммунную функцию вследствие основного заболевания и предшествующей терапии. BCMA-направленные биспецифические антитела дополнительно компрометируют гуморальный иммунитет, поражая нормальные плазматические клетки, что способствует развитию выраженной гипогаммаглобулинемии. Важно, что риск инфекций сохраняется на протяжении всего лечения и может продолжаться после прекращения терапии.

Убедительные данные поддерживают применение внутривенного иммуноглобулина (IVIG). В ретроспективном исследовании 225 пациентов, получавших BCMA-направленные биспецифические антитела, первичная профилактика IVIG ассоциировалась с более длительной медианой выживаемости без инфекций по сравнению с отсутствием первичной профилактики (7,7 vs 3 месяца).

Клиническая практика все чаще смещается в сторону проактивного ежемесячного введения IVIG во время терапии BCMA-направленными биспецифическими антителами, вместо ожидания развития тяжелой гипогаммаглобулинемии или инфекции. Ранее опубликованные консенсусные рекомендации поддерживали заместительную терапию иммуноглобулинами при существенном иммунопарезе, включая уровни IgG ниже 400 мг/дл или рецидивирующие серьезные инфекции. Более поздние данные и экспертные рекомендации поддерживают проактивный подход к профилактике IVIG.

Другие важные профилактические меры включают противовирусную профилактику, скрининг гепатита B, соответствующую профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, вакцинацию и мониторинг нейтропении. Также следует напоминать пациентам, что прекращение лечения не обязательно означает прекращение профилактики инфекций. Восстановление иммунитета требует времени, и необходимо продолжать оценку потребности в поддерживающей терапии.

Talquetamab в настоящее время является единственной одобренной терапией, нацеленной на GPRC5D, который экспрессируется не только на миеломных клетках, но и в тканях кожи, ногтей и полости рта. Пациенты могут испытывать дисгевзию, сухость во рту, шелушение кожи и изменения ногтей. Из них изменения вкуса могут быть особенно сложными.

Важно осознавать, насколько существенно неспособность ощущать вкус пищи может влиять на потребление питательных веществ, вес и качество жизни. Пациенты могут испытывать фрустрацию или начать избегать продуктов, которые ранее им нравились. Медсестры должны готовить пациентов к этим потенциальным токсичностям до начала лечения и предоставлять практические рекомендации, включая заменители слюны, адекватную гидратацию, леденцы без сахара, регулярные стоматологические осмотры и модификации диеты на основе индивидуальных изменений вкуса. Раннее привлечение диетологов может быть особенно полезным. Увлажнители кожи и поддерживающий уход за ногтями также могут помочь пациентам справляться с дерматологическими токсичностями.

Для пациентов, испытывающих персистирующие или беспокоящие симптомы, с лечащей командой могут обсуждаться модификации лечения, включая снижение частоты дозирования при клинической целесообразности. Одно из наиболее обнадеживающих сообщений — что эти симптомы могут со временем улучшаться. Установление реалистичных ожиданий может значимо повлиять на приверженность лечению.

По мере того как терапия биспецифическими антителами становится более доступной, координация между академическими и общими онкологическими центрами приобретает все большую важность. Исторически многие пациенты проходили пошаговое дозирование в академических центрах, прежде чем вернуться к своим онкологам по месту жительства для поддерживающей терапии. Сейчас все больше центров создают программы амбулаторного введения, но тщательный отбор пациентов остается критичным.

Перед началом лечения необходимо оценить, имеют ли пациенты надежных лиц, осуществляющих уход, транспорт, доступ к службам экстренной помощи и способность мониторировать симптомы дома. Практическая рекомендация — связаться с командой общего онкологического центра до начала лечения. Подтвердите, что назначенное биспецифическое антитело доступно локально и что центр может обеспечить необходимое поддерживающее лечение, включая IVIG.

При передаче помощи необходима прямая передача дел с четкой документацией графиков лечения, нежелательных явлений во время пошагового дозирования, профилактики инфекций, требований к мониторингу и планов экстренного ведения. Пациенты не должны задаваться вопросом, общаются ли их академические и общие онкологические команды. Медсестры и навигаторы играют центральную роль в обеспечении успешности этих переходов.

Вопрос о том, как обсуждать CRS и ICANS, не перегружая пациентов, волнует многих. Ключ — баланс между успокоением и четкими, действенными инструкциями. Следует объяснить, что большинство случаев CRS, ассоциированных с биспецифическими антителами, имеют низкую степень и возникают на ранних этапах лечения, и подчеркнуть важность немедленного сообщения о лихорадке или неврологических изменениях.

Вместо того чтобы ожидать от пациентов самостоятельного различения CRS и инфекции, следует предоставить явные инструкции о том, когда связываться с онкологической командой и когда обращаться за экстренной помощью. Рекомендуется использование простого языка, письменных материалов и методов обратной связи для подтверждения понимания. Обучение лиц, осуществляющих уход, столь же важно, поскольку они могут распознать когнитивные изменения, которые сами пациенты не идентифицируют.

В конечном счете цель заключается не просто в объяснении потенциальных токсичностей, но в том, чтобы помочь пациентам чувствовать себя готовыми распознавать симптомы и адекватно реагировать.