Гигантские язвенные раки молочной железы (>2000 см³) с активным кровотечением представляют критическую терапевтическую проблему, поскольку конвенциональная лучевая терапия сопряжена с высоким риском тяжёлой токсичности для окружающих органов. Решётчатая лучевая терапия (lattice radiotherapy, LRT) доставляет пространственно фракционированные высокие дозы в виде отдельных вершин («vertices») на фоне низкодозового облучения всего объёма, потенциально преодолевая дозовые ограничения. Однако быстрая регрессия опухоли, индуцированная LRT, может сделать фиксированный план небезопасным, требуя адаптивного перепланирования.

Пациентка 46 лет с метастатическим трижды негативным раком молочной железы (triple-negative breast cancer, TNBC) и герминальной мутацией BRCA1 поступила с язвенным образованием левой молочной железы и подмышечной области объёмом 2772,2 см³, осложнённым персистирующим кровотечением, рецидивирующей инфекцией и тяжёлым общим состоянием (ECOG 3). После неэффективности системной терапии, включая ингибитор PARP fluzoparib, было начато адаптивное решётчатое облучение под контролем визуализации:

• GTV (gross tumor volume): 12 Гр за 4 фракции
• Lattice vertices (вершины решётки): 60 Гр за 4 фракции

Адаптивное перепланирование проводилось перед фракциями 2–4: GTV переконтурировался на ежедневной веерно-лучевой КТ (fan-beam CT, FBCT), вершины решётки перераспределялись в сторону от поверхности кожи, планы пересчитывались. После LRT проведена конвенциональная VMAT (40 Гр за 20 фракций).

Кровотечение прекратилось в течение 2 недель, персистирующая лихорадка сменилась интермиттирующей с прогрессивным снижением частоты.

Динамика объёма опухоли:

• Снижение на 21,2% к 4-й фракции LRT
• Снижение на 81,5% после завершения VMAT
• Снижение на 96,1% (остаточный объём 108,3 см³) через 2 месяца наблюдения

Кумулятивные дозы на органы риска (OAR), оценённые методом накопления доз с жёсткой регистрацией, остались в пределах толерантности. Токсичность: только дерматит Grade 2, токсичности ≥Grade 3 не отмечено.

Данный случай демонстрирует техническую осуществимость адаптивного решётчатого перепланирования под визуальным контролем при быстро изменяющейся сверхкрупной фунгирующей опухоли молочной железы. Адаптивное перепланирование может снижать геометрическое смещение высокодозовых вершин; однако его дозиметрические и клинические преимущества требуют подтверждения на большем числе пациентов и при более длительном наблюдении.

Ключевое значение: для ультрабольших опухолей с активным кровотечением адаптивная LRT может обеспечить локальный контроль при минимизации риска тяжёлой токсичности, недостижимой при стандартном облучении.