Тлеющая множественная миелома (ММ) — бессимптомный предшественник активной ММ. Пациент-ориентированная помощь начинается с подтверждения, что у пациента действительно тлеющая, а не активная ММ. За последние десятилетия разработаны различные модели стратификации риска для выявления пациентов с высоким риском прогрессирования в активную ММ.
Наиболее часто используется модель Mayo 2018, учитывающая плазматические клетки костного мозга >20%, M-белок >2 г/дл и соотношение свободных лёгких цепей (FLC) >20. Пациенты с тремя положительными факторами относятся к высокому риску. Модель IMWG 2020 расширила стратификацию, включив цитогенетические и FISH-данные: t(4;14), t(14;16), gain 1q и del13q/моносомия 13. С учётом этих факторов пациентов можно классифицировать на четыре группы риска: низкий, низкий/промежуточный, промежуточный и высокий.
Стратификация риска определяет частоту мониторинга и обсуждение вариантов лечения. Модель IMWG помогает отличить пациентов, способных оставаться стабильными годами без лечения, от тех, у кого существенный краткосрочный риск прогрессирования. Однако прогнозы должны учитывать возраст, коморбидности, переносимость лечения, побочные эффекты, качество жизни, цели и предпочтения пациента.
Рандомизированное исследование III фазы AQUILA изучало подкожное введение анти-CD38 моноклонального антитела daratumumab в течение до 3 лет vs активного наблюдения у пациентов с тлеющей ММ высокого риска. Daratumumab значительно снизил прогрессирование в активную ММ и улучшил общую выживаемость (ОВ): 5-летняя ОВ составила 93% vs 86,9% при наблюдении (HR 0,52; 95% CI 0,27–0,98). На основании этих данных FDA 6 ноября 2025 года одобрила подкожный daratumumab в монотерапии для взрослых с тлеющей ММ высокого риска. На сегодняшний день это единственная одобренная терапия для таких пациентов. Хотя исследования терапии на основе lenalidomide показали улучшение выживаемости без прогрессирования (ВБП), длительность приёма lenalidomide может быть значительной, а применение ассоциировано с токсичностью: тромбозами и вторичными злокачественными новообразованиями.
Наблюдение остаётся уместным для многих пациентов с тлеющей ММ высокого риска, но должно быть активным, а не пассивным. Пациенты нуждаются в чёткой информации о диагнозе, симптомах, требующих срочной оценки, и необходимости повторных тестов. Обычно тлеющая ММ высокого риска требует переоценки каждые 3 месяца, тогда как низкого риска — каждые 3–6 месяцев с корректировкой по лабораторной динамике и клинической ситуации. Поскольку риск может меняться со временем, повторная оценка важна даже при изначально обнадёживающих результатах. Участие в клинических исследованиях следует обсуждать с пациентами всех групп риска при наличии подходящего протокола.
Интенсивные стратегии, включая мультиагентную индукцию, трансплантацию, биспецифические антитела и CAR T-клеточную терапию, продемонстрировали глубокие ответы и обнадёживающие показатели МРБ-негативности в клинических исследованиях, однако остаются экспериментальными. Текущие исследования III фазы при тлеющей ММ высокого риска: (lenalidomide + dexamethasone ± внутривенный daratumumab, NCT03937635), (lenalidomide + dexamethasone ± внутривенный isatuximab, NCT04270409) и (linvoseltamab vs daratumumab, NCT07393282).