Несостоятельность трансплантата (НТ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) остается жизнеугрожающим осложнением, развивающимся у 5–20% детей с острыми лейкозами. Синдром активации макрофагов (САМ)/вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (втГЛГ) выступает одним из наиболее агрессивных пусковых механизмов НТ, ассоциируясь с цитокиновым штормом, полиорганной дисфункцией и высоким уровнем трансплантационной летальности.

В условиях первичной или вторичной НТ единственным потенциально эффективным методом лечения является повторная алло-ТГСК, однако ее выполнение на фоне гипервоспаления сопряжено с существенными рисками летальных осложнений и повторного неприживления трансплантата.

Ретроспективное одноцентровое исследование включило 44 ребенка (медиана возраста – 9,4 года) с острым миелоидным лейкозом (n = 11), острым лимфобластным лейкозом (n = 28) и миелопролиферативными заболеваниями (n = 5). Первичная НТ диагностирована у 65,9% пациентов, вторичная НТ/отторжение – у 34,1%.

Ключевыми триггерами САМ/втГЛГ выступали:

• Вирусные инфекции (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6-го типа, парвовирус B19)
• Бактериальные/грибковые осложнения
• Синдром выброса цитокинов

Перед повторной алло-ТГСК применялись режимы кондиционирования сниженной интенсивности (79,5%) и кондиционирование на основе антитимоцитарного глобулина (20,5%). Смена HLA-донора выполнена у 47,7% больных. Медиана наблюдения составила 3 года.

Показатели приживления и выживаемости:

• Кумулятивная частота приживления трансплантата: 73% (медиана времени восстановления нейтрофилов – 15 дней)
• Однолетняя общая выживаемость: 64% (95% ДИ 48–76)
• Безрецидивная выживаемость: 57% (95% ДИ 41–70)
• Безрецидивная летальность: 34% (95% ДИ 20–48)

Основные причины летальных исходов:

• Инфекционные осложнения (n = 7)
• Веноокклюзионная болезнь печени/тромботическая микроангиопатия, ассоциированная с трансплантацией (n = 6)
• Острый респираторный дистресс-синдром (n = 3)
• Острое нарушение мозгового кровообращения (n = 2)

Иммунологические осложнения:

• Частота острой реакции «трансплантат против хозяина» II–IV степени: 61%
• Частота острой реакции «трансплантат против хозяина» III–IV степени: 36%

Статистически значимого влияния на общую выживаемость не оказали смена HLA-донора, источник гемопоэтических стволовых клеток, тип кондиционирования, включая добавление антитимоцитарного глобулина.

Ключевые направления оптимизации:

• Строгая предтрансплантационная подготовка
• Еженедельный мониторинг сывороточного ферритина и маркеров воспаления
• Обязательная морфологическая верификация гемофагоцитоза в раннем посттрансплантационном периоде (с +14-го по +21-й день)
• Оптимизация таргетной антицитокиновой терапии
• Усиленная профилактика инфекционных осложнений

Повторная алло-ТГСК у педиатрических пациентов с НТ, осложненной САМ/втГЛГ, демонстрирует приемлемые показатели приживления и выживаемости, оставаясь единственным вариантом долгосрочного контроля над заболеванием. Высокая частота ранних иммунологических осложнений и безрецидивная летальность требуют комплексного подхода к ведению пациентов и дальнейшего совершенствования протоколов трансплантации.