CAR T-клеточная терапия существенно изменила подходы к лечению рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломы (ММ). Представленные клинические случаи иллюстрируют ключевые аспекты применения BCMA-направленных CAR T-клеток: критерии отбора пациентов, стратегии бридж-терапии и распознавание специфических токсических эффектов.
Описание пациентки: 36-летняя женщина с диагнозом множественная миелома с секрецией каппа-свободных легких цепей в 2024 году. International Staging System стадия III; цитогенетика/флуоресцентная гибридизация in situ: наличие del(17p), t(4:14) и амплификация 1q. Получила daratumumab плюс bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (D-VRd) в качестве первой линии терапии, прошла аутологичную трансплантацию стволовых клеток с поддерживающей терапией bortezomib плюс lenalidomide. Симптоматическое прогрессирование заболевания через 7 месяцев.
Вопрос приемлемости: На основании текущих показаний пациентка была бы приемлема только для ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel), поскольку она получила только 1 предшествующую линию терапии.
Текущие одобрения FDA:
- Idecabtagene vicleucel (ide-cel): после ≥2 предшествующих линий терапии, включая иммуномодулирующий препарат (IMiD), ингибитор протеасом (PI) и CD38-моноклональное антитело
- Ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel): после ≥1 предшествующей линии терапии, включая PI и IMiD, при рефрактерности к lenalidomide
Описание пациента: 62-летний пациент с рецидивирующей/рефрактерной (R/R) ММ направлен на BCMA-направленную CAR T-клеточную терапию после 4 предшествующих линий терапии. Пациент рефрактерен к пяти препаратам (включая PI, IMiD и анти-CD38 моноклональное антитело), имеет высокую опухолевую нагрузку с быстропрогрессирующими симптомами. Ожидаемое время производства CAR T-клеток: 4–5 недель.
Наиболее подходящая бридж-терапия: Биспецифическое антитело, направленное на GPRC5D, представляет наиболее подходящий вариант бридж-терапии, обеспечивая контроль заболевания без ущерба для последующей эффективности CAR T-клеток.
Обоснование выбора:
- Учитывая высокую опухолевую нагрузку и быстрое прогрессирование, наблюдение без бридж-терапии неприемлемо
- Поскольку пациент рефрактерен к пяти препаратам, традиционные режимы, содержащие IMiD, PI или анти-CD38 моноклональные антитела, вряд ли будут эффективны
- BCMA-направленные агенты следует избегать перед BCMA-направленной CAR T-клеточной терапией для предотвращения потери целевого антигена и потенциальной перекрестной резистентности
Характерные проявления: Паркинсонизм после CAR T-клеточной терапии характеризуется следующими признаками:
- Брадикинезия
- Тремор
- Микрография
- Ригидность
- Нарушения походки
- Маскообразное лицо
Иногда сопровождается нейрокогнитивными или поведенческими проявлениями: апатия, уплощенный аффект, летаргия или сонливость.
Дифференциальная диагностика:
- Диплопия и слабость лицевой мускулатуры → поражение черепных нервов
- Лихорадка, гипотензия, гипоксия, тахикардия → синдром высвобождения цитокинов (CRS)
- Афазия, дисграфия, нарушение внимания, снижение уровня сознания → синдром нейротоксичности, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS)
Применение CAR T-клеточной терапии при множественной миеломе требует тщательного отбора пациентов с учетом количества предшествующих линий терапии и профиля рефрактерности. При высокой опухолевой нагрузке критически важен правильный выбор бридж-терапии — предпочтение следует отдавать не-BCMA-направленным биспецифическим антителам для сохранения эффективности последующей CAR T-терапии. Клиницисты должны быть осведомлены о специфических паттернах нейротоксичности, включая отсроченный паркинсонизм, для своевременного распознавания и ведения этих осложнений.