Для пациенток с гормонорецептор (HR)-положительным, HER2-отрицательным ранним раком молочной железы (РМЖ) завершение хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии (при показаниях) и эндокринной терапии (ЭТ) не исключает риск рецидива. Этот риск может сохраняться десятилетиями, особенно у пациенток с факторами высокого клинико-патологического риска: вовлечением аксиллярных лимфоузлов, крупным размером первичной опухоли, grade 3 или повышенным индексом Ki-67.

Данные долгосрочного наблюдения показывают, что риск рецидива значительно возрастает при большем числе поражённых лимфоузлов и не исчезает после первых 5 лет терапии. Геномное тестирование также уточняет выбор лечения: исследование OPTIMA (III фаза) оценивало назначение химиотерапии под контролем Prosigna у пациенток с HR-положительным/HER2-отрицательным ранним РМЖ, включая случаи с существенным поражением узлов. Результаты показали, что отобранные пациентки с низким геномным риском могут безопасно избежать химиотерапии без ущерба для краткосрочной выживаемости без инвазивного РМЖ.

Важно, что OPTIMA проводилось без адъювантных ингибиторов CDK4/6, поэтому результаты не означают, что эти препараты могут заменить химиотерапию. Исследование подтверждает необходимость индивидуализации лечения на основе как клинического, так и биологического риска. При ведении пациенток с T1N0 и высоким геномным риском, но ограниченными клиническими факторами риска, целесообразно придерживаться критериев включения NATALEE: при T1N0, даже с высоким геномным риском, адъювантный ингибитор CDK4/6 не рекомендуется, тогда как при T2N0 с высоким геномным риском — рибоциклиб обоснован.

Исследования monarchE и NATALEE существенно расширили возможности снижения риска рецидива при HR-положительном/HER2-отрицательном раннем РМЖ. В monarchE добавление 2 лет абемациклиба к ЭТ (тамоксифен или ингибитор ароматазы [ИА]) улучшило выживаемость без инвазивного заболевания (iDFS) у пациенток с высокориск-ным узел-положительным заболеванием. Через ~7 лет iDFS составила 77,4% с абемациклибом против 70,9% только с ЭТ. Важно, что исследование также продемонстрировало статистически значимое преимущество в общей выживаемости (OS) с абсолютным улучшением примерно на 1,8%.

NATALEE оценивало 3 года рибоциклиба в сочетании с ИА в более широкой популяции, включая отобранных пациенток с высокориск-ным узел-отрицательным заболеванием. Через 5 лет абсолютное улучшение iDFS составило ~4,5%, в подгруппе узел-отрицательных — 5,7%. Данные по OS незрелые, но сохраняется благоприятная тенденция при добавлении рибоциклиба к нестероидным ИА.

Эти результаты клинически значимы, но абемациклиб и рибоциклиб нельзя считать взаимозаменяемыми. Популяции исследований, длительность лечения, схемы ЭТ, профили безопасности и зрелость данных по выживаемости различаются. Для пациенток, подходящих для обоих препаратов, необходимо учитывать риск рецидива, сопутствующие заболевания, сопутствующие препараты, переносимость предшествующего лечения и предпочтения пациентки.

Диарея — частое осложнение абемациклиба, существенно влияющее на качество жизни. Пациентки должны иметь доступ к противодиарейным препаратам и понимать, когда их использовать. При сохранении диареи, несмотря на поддерживающую терапию, может потребоваться прерывание лечения и снижение дозы.

Нейтропения чаще встречается при рибоциклибе, особенно высоких степеней. Общий анализ крови следует проводить до начала лечения, каждые 2 недели в течение первых 2 циклов, в начале следующих 4 циклов и далее по клиническим показаниям. Медицинские сёстры играют ключевую роль в соблюдении мониторинга и помощи пациенткам в понимании, когда терапию нужно приостановить, снизить дозу или возобновить. Наличие чётких алгоритмов модификации дозы поддерживает последовательное ведение.

Оба препарата могут вызывать гепатотоксичность, требующую исходного и текущего мониторинга функции печени. Рибоциклиб также несёт риск удлинения интервала QT, что делает важными ЭКГ-мониторинг, оценку электролитов и тщательный анализ сопутствующих препаратов.

Сопутствующие заболевания могут дополнительно направлять выбор лечения: при исходной диарее или воспалительных заболеваниях кишечника предпочтителен рибоциклиб; при значимых проблемах с QT или взаимодействующих препаратах — абемациклиб. Профиль побочных эффектов часто определяет решение: значительная диарея при предшествующей адъювантной терапии может сделать абемациклиб менее подходящим; история гепатотоксичности или кардиальные проблемы — аргумент против рибоциклиба. Некоторые пациентки отдают приоритет более короткой длительности лечения, другие предпочитают иной профиль переносимости, даже если терапия длится дольше.

Эффективное лечение требует координированной поддержки всей онкологической команды. Медицинские онкологи, медсёстры, фармацевты, навигаторы и другие специалисты здравоохранения играют важную роль в выявлении подходящих пациенток, мониторинге токсичности и преодолении барьеров для приверженности.

Многие пациентки, начинающие адъювантную терапию ингибиторами CDK4/6, уже прошли месяцы интенсивного лечения. Просьба взять на себя обязательства ещё на 2–3 года может быть тяжёлой. В практике целесообразно раньше обсуждать возможность дополнительной терапии, но не обязательно проводить все беседы на первом же визите после химиотерапии или лучевой терапии. Предоставление времени на восстановление и постепенное введение решений о лечении делают процесс более управляемым.

Эти разговоры должны помогать пациенткам понять риск рецидива, потенциальную пользу лечения и возможные побочные эффекты. Необходимо объяснять режим дозирования и важность приёма терапии в соответствии с назначением. Доверие и открытая коммуникация не менее важны: пациентки должны чувствовать себя комфортно, обращаясь к медицинской команде при возникновении побочных эффектов, чтобы получить своевременную поддержку. Первые 2 месяца особенно важны для оптимизации переносимости.

Цель — не просто назначить эффективную терапию, а помочь пациенткам успешно её получить. Ранняя коммуникация, реалистичные ожидания и непрерывная поддерживающая помощь могут улучшить переносимость лечения и помочь пациенткам извлечь максимальную пользу из терапии.