Интерактивный клинический случай: Мистер Грин, 63-летний мужчина с диагнозом ХЛЛ, поступает для лечения после развития симптомов и лабораторных нарушений с цитопениями. Исследования показали wild-type 17p, TP53 и мутацию гена тяжелой цепи иммуноглобулина. Предпочтение пациента — фиксированная продолжительность пероральной терапии из-за работы дальнобойщиком.
В соответствии с рекомендациями NCCN для пациентов без делеции 17p или мутаций TP53 предпочтительными опциями являются:
- BCL-2-содержащие режимы: venetoclax/acalabrutinib ± obinutuzumab или venetoclax/obinutuzumab с фиксированной продолжительностью
- Ковалентные BTK-ингибиторы: продолжительная терапия acalabrutinib ± obinutuzumab или zanubrutinib
Для пациентов с делециями 17p или мутациями TP53 рекомендации схожи, с добавлением MRD-направленного подхода.
AMPLIFY исследование изучало фиксированную продолжительность acalabrutinib + venetoclax ± obinutuzumab против химиоиммунотерапии. Рандомизированное открытое исследование III фазы включало более 500 пациентов без высокого риска делеции 17p или мутации TP53.
Результаты: AV и AVO показали значительное улучшение выживаемости без прогрессирования по сравнению с химиоиммунотерапией. Трёхлетняя общая выживаемость была статистически значимо улучшена с AV по сравнению с FCR или BR.
CLL14 исследование сравнивало obinutuzumab/venetoclax с obinutuzumab/chlorambucil. Первичная конечная точка — выживаемость без прогрессирования была статистически значимо улучшена с удвоением медианы ВБП.
SEQUOIA исследование оценивало zanubrutinib в сравнении с BR. Медианная ВБП не была достигнута против 44.1 месяца для BR.
При выборе терапии второй линии учитываются:
- Предшествующее лечение (BTKi vs BCL-2i)
- Длительность ответа на первую линию
- Переносимость предыдущей терапии
- Сопутствующие заболевания
Pirtobrutinib (нековаленный BTK-ингибитор):
- BRUIN CLL-321: для пациентов, ранее получавших ковалентные BTKi
- Значительно улучшенная медианная ВБП по сравнению с idelalisib/rituximab или BR
- Полное одобрение FDA для пациентов после ковалентных BTKi
Повторное использование venetoclax: Для пациентов с длительным ответом (>3 лет) на первичную venetoclax-терапию возможно повторное назначение с общим ответом 70-80% и медианной ВБП около 2 лет.