Выбор оптимальной последовательности терапии при рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломе (R/R MM) становится всё более сложной задачей в связи с появлением новых классов препаратов. Эксперты обсуждают ключевые аспекты секвенирования BCMA-направленных терапий и других современных подходов.

Важным фактором при планировании последовательности BCMA-направленных терапий является риск развития мутаций сайта связывания BCMA и потери экспрессии BCMA. По мнению экспертов, рецидив во время непрерывной терапии биспецифическими антителами, направленными на BCMA, может ассоциироваться с развитием мутаций сайта связывания BCMA и потерей экспрессии BCMA, что может снизить эффективность последующей BCMA-направленной терапии.

Потеря BCMA после CAR T-клеточной терапии, по-видимому, происходит реже — у большинства пациентов с рецидивом после CAR T-клеточной терапии экспрессия BCMA сохраняется. BCMA-направленная терапия антитело-лекарственными конъюгатами (ADC) может приводить к даунрегуляции BCMA, но, по-видимому, редко вызывает полную потерю BCMA или индуцирует мутации сайта связывания BCMA.

Множественные исследования III фазы продемонстрировали улучшение исходов при введении новых терапий на более ранних линиях лечения рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломы:

• KarMMa-3 и CARTITUDE-4 показали преимущество CAR T-клеточной терапии по сравнению со стандартными тройными режимами
• DREAMM-7 и DREAMM-8 продемонстрировали преимущество комбинаций на основе belantamab mafodotin (ADC)
• MajesTEC-3, MajesTEC-9 и MonumenTAL-3 показали улучшение исходов при использовании подходов на основе биспецифических антител

Откладывание эффективной терапии может приводить к истощению возможностей лечения при переходе к последующим линиям. Обсуждаемые данные не поддерживают рутинное «сбережение» этих терапий для более позднего применения.

На основании текущих доказательств поддерживается подход использования CAR T-клеточной терапии, биспецифических антител или ADC-терапии при более раннем рецидиве, когда это клинически целесообразно. Резервирование CAR T-клеточной терапии до исчерпания всех доступных стандартных тройных режимов или откладывание терапии биспецифическими антителами до развития рефрактерности как к CAR T-клеточной терапии, так и к ADC не поддерживается современными данными.

Планирование последовательности терапии при R/R MM требует учёта механизмов резистентности, связанных с BCMA-направленными подходами, и данных клинических исследований, демонстрирующих преимущество раннего применения современных иммунотерапевтических стратегий. Индивидуализация подхода с учётом клинической ситуации остаётся ключевым принципом оптимизации лечения.