Традиционные критерии RECIST 1.1, разработанные для оценки ответа на цитотоксическую химиотерапию, не всегда адекватно отражают динамику опухоли при иммунотерапии. Это связано с возможностью развития псевдопрогрессирования — временного увеличения размеров опухоли или появления новых очагов, обусловленных инфильтрацией иммунными клетками, а не истинным ростом опухоли. Ошибочная интерпретация такой картины как прогрессирования заболевания создает риск преждевременной отмены эффективного лечения и ухудшения прогноза при агрессивном течении болезни.

Пациент: мужчина 56 лет.
Диагноз: плоскоклеточный центральный рак верхней доли левого легкого, cT4N1M1b, стадия IVA (немелкоклеточный рак легкого, НМРЛ).
Лечение: комбинированная химиоиммунотерапия — паклитаксел, карбоплатин, пембролизумаб.

После 4 циклов комбинированной терапии при контрольном обследовании по критериям RECIST 1.1 было зафиксировано прогрессирование заболевания: размер первичного образования увеличился с 83×60 мм до 114×88 мм. Формально это требовало прекращения текущей линии терапии.

Однако клиническое состояние пациента оставалось стабильным, без признаков ухудшения. С учетом механизмов действия иммунотерапии и возможности псевдопрогрессирования было принято решение продолжить лечение в поддерживающем режиме (монотерапия пембролизумабом).

При повторной оценке через 3,5 месяца наблюдалась положительная динамика:

• Размер опухоли уменьшился до 36×30 мм
• Отмечен регресс лимфаденопатии

Согласно специализированным критериям iRECIST (immune RECIST), разработанным для оценки ответа на иммунотерапию, ситуация была расценена как псевдопрогрессирование (immune unconfirmed progressive disease, iUPD с последующим подтверждением ответа). Истинный ответ на терапию был отсрочен и проявился только после продолжения лечения.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что при иммунотерапии рентгенологическое увеличение опухоли или появление новых очагов не всегда свидетельствует о неэффективности лечения. Псевдопрогрессирование обусловлено инфильтрацией опухоли активированными Т-лимфоцитами и другими иммунными клетками, что временно увеличивает объем патологического образования.

Ключевые аспекты:

• Критерии RECIST 1.1 могут приводить к ложной диагностике прогрессирования при иммунотерапии
• Критерии iRECIST позволяют выявить псевдопрогрессирование за счет подтверждающего сканирования через 4–8 недель
• Клиническая оценка состояния пациента критически важна для принятия решения о продолжении терапии
• При стабильном клиническом статусе продолжение иммунотерапии, несмотря на рентгенологическое «прогрессирование», может привести к значительному регрессу заболевания

Случай демонстрирует необходимость интеграции критериев iRECIST в клиническую практику при лечении НМРЛ комбинацией химио- и иммунотерапии. Использование специализированных критериев оценки в сочетании с тщательным клиническим наблюдением позволяет:

• Избежать преждевременной отмены эффективного лечения
• Выявить истинный ответ на терапию
• Улучшить долгосрочные результаты лечения
• Сохранить качество жизни пациентов

При появлении признаков прогрессирования по RECIST 1.1 на фоне иммунотерапии у клинически стабильных пациентов целесообразно проведение контрольного обследования через 4–8 недель для исключения псевдопрогрессирования перед принятием решения о смене линии терапии.