Резекция чревного ствола (CA) при операциях по поводу местно-распространенного рака поджелудочной железы (LAPC) несет значительный риск ишемии печени и желудка. В современных условиях, когда пациенты получают интенсивную химиотерапию перед операцией, возникло новое осложнение: повреждение печени после панкреатэктомии (PPLI).

Пациент и методы: 59-летний пациент с гистологически подтвержденным местно-распространенным раком поджелудочной железы, исходящим из тела поджелудочной железы, получил расширенную неоадъювантную терапию FOLFIRINOX (фолиевая кислота [лейковорин], фторурацил, иринотекан и оксалиплатин). Пациент был рестадирован с использованием критериев A-B-C с добавлением целевого подхода для оценки анатомической выполнимости, метаболической визуализации и прогнозирования выживаемости.

Пациент перенес расширенную панкреатоспленэктомию, включавшую резекцию левого надпочечника и чревного ствола (Mayo Clinic класс Ia), выделение верхней брыжеечной артерии и реконструкцию портально-верхней брыжеечной вены с интерпозицией трансплантата левой почечной вены.

Артериальная реконструкция изначально была признана ненужной, поскольку кровоток по собственной печеночной артерии сохранялся (хотя и был ослаблен) через гастродуоденальную артерию, что подтверждалось визуальным осмотром и допплеровским ультразвуковым исследованием.

Послеоперационный период характеризовался быстрым повышением уровня аланинаминотрансферазы без явного клинического или рентгенологического ухудшения. Была выполнена экстренная ре-эксплорация с целью реваскуляризации печеночной артерии.

Авторы предположили, что в условиях сопутствующего метаболически-ассоциированного стеатоза печени артериальный приток был недостаточным для удовлетворения потребностей уже уязвимой паренхимы, при этом повышенное внутрипеченочное сопротивление дополнительно усугубляло ишемическое повреждение печени, что соответствовало клинически значимому (CR)-PPLI.

Биопсия печени подтвердила острый стеатогепатит и обширный ишемический некроз.

Окончательная реконструкция включала артериальный шунт между правой почечной артерией и общей печеночной артерией. После реваскуляризации уровни АЛТ быстро снизились с полной нормализацией биохимических показателей печени к 7-му послеоперационному дню.

Раннее послеоперационное распознавание и градация CR-PPLI имеет критическое значение для предотвращения печеночной недостаточности, поскольку статическая визуализация может не отражать динамическую перфузию печени. Диспропорциональное повышение аланинаминотрансферазы в течение 48 часов является ключевым предупреждающим признаком.

Необходимы проспективные многоцентровые исследования для лучшего определения частоты, факторов риска и оптимального лечения CR-PPLI.