Рак тела матки является одним из самых частых злокачественных заболеваний у женщин, в связи с этим оценка состояния регионарных лимфоузлов является крайне важным прогностическим фактором, позволяющим адекватно планировать адъювантное лечение. В настоящее время определение сторожевых лимфоузлов с последующим ультрастадированием все чаще применяется как адекватная альтернатива лимфаденэктомии при хирургическом стадировании рака тела матки.

Основным направлением исследования была оценка возможности внедрения методики определения сторожевых лимфоузлов, в том числе с использованием протоколов ультрастадирования, в рутинную работу отделений онкогинекологии и патанатомии в региональном онкологическом диспансере.

В исследование были включены пациентки с диагнозом рак тела матки, которым было выполнено определение сторожевых лимфоузлов с использованием индоцианина зеленого в дополнение к стандартному объему операции в онкогинекологическом отделении ГБУЗ КО «КОКОД» за 2022–2025 гг. Гистологическое исследование удаленных лимфоузлов было проведено с использованием методики ультрастадирования.

Критерии включения: возраст ≥ 18 лет; впервые выявленный рак тела матки низкого, промежуточного и высокого риска лимфогенного метастазирования; клинически I–II стадии заболевания. Критерии исключения: клиническая стадия > II; наличие пораженных лимфатических узлов по данным дооперационного обследования; непереносимость препаратов индоцианина зеленого или йода.

Всего в хирургическом лечении больных раком тела матки участвовали 8 врачей, работающих в отделении. Патоморфологическое исследование сторожевых лимфоузлов по протоколам ультрастадирования выполнялось всеми врачами отделения патанатомии.

В условиях поликомпонентной анестезии с интубацией трахеи осуществляли введение в шейку матки индоцианина зеленого по 1 мл подслизисто на 3 и 9 часах условного циферблата в концентрации 0,625 мг/мл. Операции выполнялись на лапароскопическом оборудовании с режимом NIR/ICG-флуоресцентной визуализации.

После тщательного осмотра всей брюшной полости выполняли обзор малого таза в инфракрасном спектре для оценки распространения индоцианина зеленого по лимфатическим путям от шейки матки. При помощи биполярного зажима и ножниц выполнялось удаление сторожевого лимфоузла. После удаления сторожевых лимфоузлов операция продолжалась в запланированном объеме — экстирпация матки с/без придатков, при необходимости выполнялась тазовая ± парааортальная лимфаденэктомия, резекция большого сальника.

При выявлении врачом-патологоанатомом макрометастатического процесса в сторожевом лимфоузле его исследование осуществлялось в обычном режиме. Все остальные сторожевые лимфоузлы исследовались по протоколам ультрастадирования. Использовались два протокола: протокол А (с 2022 по апрель 2024 г.) с шагом серийно-ступенчатых срезов 250 мкм и протокол Б (с мая 2024 по настоящее время) с шагом 200 мкм.

За период с 2022 по 2025 гг. хирургические вмешательства с биопсией сторожевых лимфатических узлов выполнены у 566 больных раком эндометрия, что составило 83,4% от всех первичных больных с диагнозом рак тела матки, поступивших в отделение онкогинекологии. По группам риска больные распределились следующим образом: низкий риск — 368 (65,6%), промежуточный риск — 108 (19,3%), высокий риск — 90 (16,0%).

Средний возраст больных составил 62,8 (30–86) лет. Средний индекс массы тела составил 34,3. Более 90% больных имели различные сопутствующие заболевания, преимущественно в виде артериальной гипертензии, сахарного диабета, ИБС.

Среднее время операции составило 76 (45–145) минут. Единственным фактором, влияющим на продолжительность операции, стал ИМТ: при нормальном весе среднее время операции составило 66 минут, в то время как при ожирении II–III ст. — 82 минуты.

У 87,6% (n = 496) пациенток удалось определить сигнальные лимфатические узлы с двух сторон, у 67 (11,9%) пациенток имела место односторонняя детекция и лишь у 3 (0,5%) больных сторожевые лимфоузлы не были выявлены. Среднее количество удаленных сторожевых лимфоузлов составило: слева — 1,33, справа — 1,39.

Самым частым осложнением, непосредственно связанным с выполнением этапа биопсии сторожевых лимфоузлов, стало снижение чувствительности кожи передне-наружной поверхности бедра, которое выявлялось у 13,3% больных. В 1 (0,18%) случае произошла биполярная коагуляция запирательного нерва и еще в 1 (0,18%) случае — повреждение наружной подвздошной вены, которое было ушито лапароскопически.

По данным послеоперационного гистологического исследования, у 29,2% больных было установлено изменение группы риска по сравнению с дооперационным обследованием. Основными факторами при этом являлись несоответствие глубины инвазии опухоли в миометрий, по данным дооперационной МРТ, и другой гистологический вариант опухоли по сравнению с данными, полученными после раздельного диагностического выскабливания матки.

По результатам патоморфологического исследования лимфоузлов метастазы были выявлены у 64 больных (11,3%), в том числе: с двух сторон — у 28 (4,9%) пациенток, только слева — у 14 (2,5%), только справа — у 22 (3,9%). Распределение в зависимости от группы риска: при низком риске у 6,25%, промежуточном — у 18,52% и высоком риске — у 23,33% больных.

Всего было выявлено 93 пораженных лимфоузла. Из них макрометастазы были в 55 лимфоузлах (59,1%), микрометастазы — в 28 (30,1%) и изолированные опухолевые клетки — в 10 лимфоузлах (10,8%). Необходимо отметить, что в 34 лимфоузлах (36,6%) метастазы были определены только по результатам ИГХ-исследования, в двух случаях это были макрометастазы (> 2 мм).

При анализе вклада ультрастадирования было установлено, что при проведении традиционного исследования метастазы определялись только у 59,1% больных, а в 40,9% случаях метастазы были выявлены только в результате использования протоколов ультрастадирования. При этом использование упрощенного протокола ультрастадирования (протокол Б) не привело к снижению уровня выявления как макрометастазов, так и метастазов «малого объема».

Основные результаты четырехлетней работы:

• Определение сторожевых лимфоузлов у больных начальным раком тела матки может стать рутинной работой отделения онкогинекологии.
• У больных низкого риска биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет обнаруживать до 6% метастазов в регионарных лимфоузлах, что непосредственно влияет на стадию заболевания и назначение соответствующего адъювантного лечения.
• Морфологическое исследование сторожевых лимфоузлов по протоколам ультрастадирования позволяет выявить на 38% больше метастазов по сравнению с традиционным гистологическим исследованием.
• Использование упрощенных протоколов ультрастадирования (протокол Б) позволяет выявлять микрометастазы и изолированные опухолевые клетки на том же уровне, что и более сложные схемы (протокол А) и может быть внедрено в рутинную практику патоморфологической службы в условиях регионального учреждения здравоохранения.

Использование методики определения сторожевых лимфоузлов в сочетании с протоколами ультрастадирования позволяет выявить у больных раком тела матки метастазы в лимфатических узлах, не определяемые методами дооперационной диагностики (МРТ, КТ), а также при стандартном гистологическом исследовании. В то же время минимальная травматичность методики позволяет существенно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с выполнением стадирующей лимфаденэктомии, благодаря чему данная методика может быть рекомендована в качестве рутинного метода оценки зон регионарного метастазирования у больных начальным раком эндометрия, в том числе у больных низкого риска.