Несмотря на интеграцию бевацизумаба и PARP-ингибиторов в первую линию лечения распространенного серозного рака яичников высокой степени злокачественности, выживаемость остается неудовлетворительной у значительной части пациенток, чьи опухоли недостаточно отвечают на платиносодержащую химиотерапию и у которых, следовательно, часто не удается достичь полной циторедуктивной операции (популяция «двух красных флагов»). Настоящий обзор исследует обоснование, современные доказательства и формирующиеся стратегии интенсификации системного лечения — или химиосенсибилизации — направленные на улучшение ответа опухоли перед началом поддерживающей терапии.
Достижение минимальной резидуальной болезни перед поддерживающей терапией зависит от двух ключевых детерминант: полноты хирургического вмешательства и внутренней химиочувствительности опухоли. Прагматические индикаторы химиочувствительности — KELIM (модельная константа скорости элиминации CA-125), патоморфологическая оценка ответа на химиотерапию и радиологический ответ — теперь упоминаются в рекомендациях ESMO-ESGO и ASCO, в то время как статус BRCA/дефицита гомологичной рекомбинации может не являться надежным предиктором ответа на неоадъювантную терапию карбоплатином-паклитакселом.
По результатам post hoc анализов исследований III фазы (ICON-7, GOG-0218, ICON-8, ICON-8B, VELIA и IMagyn050), пациентки с плохо химиочувствительным заболеванием могли получить большую пользу от стратегий интенсификации.
Еженедельный dose-dense паклитаксел был ассоциирован с улучшением выживаемости в подгруппе «двух красных флагов» исследования ICON-8. Бевацизумаб, добавленный либо к стандартной послеоперационной химиотерапии, либо к неоадъювантной dose-dense химиотерапии, продемонстрировал сигналы большей пользы как по выживаемости без прогрессирования, так и по общей выживаемости в группах высокого риска и с плохой химиочувствительностью.
В противоположность этому, комбинации PARP-ингибиторов и ингибиторов иммунных контрольных точек показали значимую активность только в отдельных подгруппах, что поддерживает дальнейшую оценку инновационных агентов, нацеленных на репарацию ДНК, и иммунотерапевтических подходов в этих популяциях.
Раннее выявление плохо химиочувствительного распространенного серозного рака яичников высокой степени злокачественности позволяет реализовать стратегию первой линии, адаптированную к ответу, при которой интенсификация лечения селективно предлагается пациенткам, имеющим наибольшую вероятность пользы. Этот подход в настоящее время проспективно оценивается в исследованиях III фазы SALVOVAR и I/II фазы RegeNovar.
Данная концепция обеспечивает клинически применимую платформу для тестирования новых методов терапии, направленных на увеличение частоты полной интервальной циторедукции и улучшение выживаемости в популяции с иными ограниченными терапевтическими опциями.
Идентификация пациенток с плохой химиочувствительностью на ранних этапах лечения позволяет:
- Персонализировать интенсивность терапии первой линии
- Селективно применять dose-dense режимы и бевацизумаб у пациенток с наибольшей потенциальной пользой
- Оптимизировать сроки и объем интервальной циторедуктивной операции
- Рационально планировать последующую поддерживающую терапию
Популяция «двух красных флагов» (недостаточный ответ на химиотерапию + неполная циторедукция) представляет собой группу наивысшего риска, требующую особого внимания при выборе терапевтической стратегии и приоритетного включения в клинические исследования новых подходов.