Радиолигандная терапия ¹⁷⁷Lu-PSMA продемонстрировала эффективность при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (мКРРПЖ), однако остаются недостаточно изученными механизмы непредсказуемой гематологической токсичности. Авторы сообщают о редком феномене «сцинтиграфического флипа» — парадоксальном перераспределении активности ¹⁷⁷Lu-PSMA с нормальных органов (слюнные железы, печень) в костный мозг, предшествовавшем критической миелосупрессии.
Пациент: мужчина 55 лет с мКРРПЖ, получающий ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапию.
Динамика визуализации:
- После 2-го цикла: посттерапевтическая ОФЭКТ и контрольная ПЭТ/КТ с ¹⁸F-PSMA выявили резкое усиление диффузного накопления в костном мозге при одновременном снижении физиологической активности слюнных желез и печени.
- Данный паттерн получил название «сцинтиграфический флип» (scintigraphic flip).
Клиническая картина:
- Субъективное улучшение: уменьшение боли в костях, снижение потребности в анальгетиках.
- Лабораторные показатели перед флипом: без настораживающих отклонений.
- Последующие события: развитие тромбоцитопении grade III и выраженной анемии, госпитализация для гемотрансфузии и поддерживающей терапии, летальный исход.
Патофизиологическая гипотеза: скрытое перераспределение ¹⁷⁷Lu-PSMA в костный мозг (за счёт метастатического замещения или повышенной экспрессии PSMA на стромальных элементах) может приводить к массивному облучению кроветворной ткани, клинически не манифестируя до момента критического истощения резервов.
Клиническое значение:
- Диссоциация клинических и визуализационных данных: улучшение симптоматики и нормальные анализы крови НЕ исключают накопления критической дозы в костном мозге.
- Рекомендация: проведение промежуточной ПЭТ/КТ с PSMA-лигандами у отобранных пациентов высокого риска (обширное костное поражение, предшествующая химиотерапия, пожилой возраст) для выявления скрытого перераспределения активности.
- Индивидуализация режима: при обнаружении феномена «флипа» — рассмотреть редукцию дозы, удлинение интервалов между циклами или прекращение терапии.
Заключение: «сцинтиграфический флип» представляет собой визуализационный биомаркер латентной миелотоксичности, требующий внедрения интервальной PSMA-ПЭТ в протоколы наблюдения за пациентами, получающими ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапию.