Лептоменингеальные метастазы (LM) — тяжёлое осложнение распространённого немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ). Традиционная цитология цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обладает ограниченной чувствительностью и часто задерживает диагноз. Представлен случай LM, молекулярно подтверждённый NGS ЦСЖ после трёх отрицательных цитологических исследований. NGS также выявило потенциальную альтерацию bypass-резистентности, которая повлияла на дальнейшую тактику лечения.
57-летняя некурящая женщина с EGFR exon 21 p.L858R-мутантной аденокарциномой лёгкого. После 18 месяцев терапии первой линии осимертинибом (80 мг ежедневно) развились прогрессирующая тошнота, рвота и головокружение. Контрастная магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показала линейное лептоменингеальное усиление. Люмбальная пункция выявила выраженное повышение внутричерепного давления (>300 mmH₂O) и повышенный белок в ЦСЖ. Однако три цитологических исследования ЦСЖ (включая препараты клеточного блока) не обнаружили злокачественных клеток.
NGS ЦСЖ выявило мутацию EGFR p.L858R, идентичную первичной опухоли, вместе с амплификацией CDK4. В совокупности с клинической картиной и МРТ-данными эти находки подтвердили диагноз вероятных LM и указали на активацию bypass-механизма клеточного цикла как потенциальный механизм резистентности к осимертинибу.
После начала интратекального метотрексата в сочетании с продолжением перорального осимертиниба неврологические симптомы значительно улучшились, а внутричерепное давление нормализовалось. Первый эпилептический приступ произошёл 19 марта 2026 года, а МРТ от 8 апреля 2026 года подтвердила новые паренхиматозные метастазы в головной мозг.
Тотальное облучение головного мозга с локальным бустом на метастазы, противоэпилептическая терапия и продолжение осимертиниба привели к выраженному уменьшению внутричерепных очагов. Тромбоцитопения 3 степени и тяжёлая нутритивная недостаточность возникли на фоне мультимодальной терапии и были скорректированы поддерживающим лечением. При последнем наблюдении пациентка клинически стабильна с ECOG PS 1.
NGS ЦСЖ может преодолеть диагностический тупик цитологически-негативных LM. Метод также способен одновременно выявить потенциальные альтерации резистентности и потенциальные таргетные мишени (такие как ингибиторы CDK4/6), задавая направление для последующих таргетных стратегий. В рамках мультимодальной терапии интратекальная химиотерапия в сочетании с EGFR-ингибитором тирозинкиназы может способствовать контролю заболевания в ликворном компартменте, тогда как паренхиматозная прогрессия всё ещё требует спасительной лучевой терапии. Кумулятивная гематологическая и нутритивная токсичность должна мониторироваться при последовательной мультимодальной терапии.