Монотерапия пембролизумабом может рассматриваться для пациентов с низким PD-L1 CPS и низкой опухолевой нагрузкой с переоценкой ответа через 2 месяца. Мультидисциплинарная оценка рекомендуется перед началом спасительного лечения у пациентов с рецидивом после предшествующей химиолучевой терапии.

Рак головы и шеи (HNC) представляет гетерогенную группу злокачественных новообразований, где решения о лечении часто зависят от предшествующей терапии, опухолевой нагрузки, экспрессии биомаркеров и характера рецидива. При рецидивном или метастатическом заболевании врачи должны оценивать роль PD-L1 combined positive score (CPS) при выборе иммунотерапии, определять показания к повторному биомаркерному тестированию, рассматривать опции после спасительной хирургии и различать ограниченное прогрессирование от явной неэффективности пембролизумаба.

Вопрос: Предпочли бы вы химиоиммунотерапию пациенту с HNC, PD-L1 CPS 9 и низкой опухолевой нагрузкой?

Robert Haddad, MD: Для пациента с низкой опухолевой нагрузкой я бы начал с монотерапии пембролизумабом, а не комбинации пембролизумаб + химиотерапия. Затем переоценил бы состояние примерно через 2 месяца лечения. При наличии ответа продолжил бы монотерапию пембролизумабом, избегая дополнительной токсичности химиотерапии.

Victoria M. Villaflor, MD: У асимптомного пациента с низкой опухолевой нагрузкой и экспрессией PD-L1 я предпочла бы монотерапию пембролизумабом в первой линии. Переоценка проводится примерно через 3 цикла, или 8-9 недель. При клинической стабильности с стабилизацией или ответом заболевания продолжается монотерапия пембролизумабом. Такой подход минимизирует токсичность и соответствует целям улучшения качества и продолжительности жизни.

Вопрос: Когда следует повторить или подвергнуть сомнению результат CPS-теста?

Robert Haddad, MD: Ответ во многом зависит от доступности ткани. При метастатическом заболевании с биопсией метастатического очага я использую CPS результат этого образца, предпочитая тестировать самую последнюю биопсию. При предшествующем лечении местнораспространенного заболевания с доступной только оригинальной диагностической биопсией разумно использовать CPS результат этого образца.

CPS 0 при HNC относительно редок. В KEYNOTE-048 примерно 15% пациентов имели CPS <1, но по личному опыту это число намного ниже. При CPS 0 и сомнениях в точности следует рассмотреть повторное тестирование другого доступного образца ткани.

Victoria M. Villaflor, MD: Я рассматриваю повторное PD-L1 CPS тестирование при наличии адекватной новой ткани, особенно если предыдущий образец старый или заболевание эволюционировало. При предшествующем CPS 0 повторное тестирование более нового образца может быть разумным из-за известной пространственной и временной гетерогенности экспрессии PD-L1.

PD-L1 остается несовершенным предиктивным биомаркером. Высокий CPS не гарантирует ответ, а низкий или отрицательный CPS не исключает пользу от иммунотерапии. К сожалению, нам по-прежнему не хватает достаточно надежного биомаркера для точной идентификации пациентов, которые получат значимую пользу от иммунотерапии.

Вопрос: Для пациентов с рецидивным HNC после химиолучевой терапии, перенесших спасительную операцию с факторами высокого риска (положительные края резекции, экстранодальное распространение), но без измеримого заболевания, предпочитаете ли наблюдение или немедленную адъювантную терапию?

Robert Haddad, MD: Для таких пациентов я сначала рассматриваю возможность повторного облучения, особенно при локализованном рецидиве, экстранодальном распространении и достаточном интервале после предшествующей лучевой терапии. Поскольку повторное облучение может сопровождаться значительной токсичностью, это решение должно приниматься с участием опытного радиотерапевта.

При отсутствии измеримого заболевания после спасительной операции я обычно откладываю системную терапию. Начало химиотерапии или пембролизумаба в этой ситуации может ограничить будущую возможность участия в клинических исследованиях первой линии при развитии измеримого рецидивного или метастатического заболевания.

Victoria M. Villaflor, MD: Перед началом окончательного спасительного подхода эти пациенты должны, когда это возможно, пройти мультидисциплинарную оценку в высокообъемном центре со вторым мнением при необходимости. Цель не в том, чтобы избежать хирургии, а в обеспечении рассмотрения полного спектра опций до начала лечения.

Вопрос: При прогрессировании HNC на фоне пембролизумаба добавили бы вы химиотерапию или прекратили пембролизумаб?

Robert Haddad, MD: При явном прогрессировании заболевания я прекращаю пембролизумаб и перехожу к химиотерапии. При стабильном заболевании с некоторым прогрессированием (10-15%) или плохом частичном ответе можно рассмотреть добавление химиотерапии к пембролизумабу. При однозначном прогрессировании (новые очаги, значительный рост существующих) я прекращаю пембролизумаб.

Victoria M. Villaflor, MD: Это отличный вопрос, сложный для ответа, поскольку решение во многом зависит от клинического состояния пациента и наличия продолжающейся клинической пользы от пембролизумаба. Псевдопрогрессирование, хотя и редкое, является важным соображением при иммунотерапии, и цель состоит в том, чтобы избежать прекращения эффективного лечения у пациента, чье кажущееся радиографическое прогрессирование не представляет истинного прогрессирования заболевания.

При отсутствии симптомов у пациента и ограниченном или неопределенном прогрессировании разумно продолжить пембролизумаб на короткий период и затем переоценить. При явном значительном клиническом и радиографическом прогрессировании, особенно с нарастающими симптомами или существенным ростом заболевания, я обычно прекращаю пембролизумаб и перехожу к включению в соответствующее клиническое исследование, режиму цитотоксической химиотерапии или ингибитору EGFR.